KURZUS: Emberi tényezők a balesetekben

MODUL: I. modul

1. lecke: Bevezetés

A baleset egy olyan dolog, amely eltér a normálisnak mondott életünktől, a dolgok megszokott menetétől. Ez az eltérés bizonytalanságot okoz bennünk, és ezt a bizonytalanságot szeretnénk csökkenteni azzal, hogy keressük a balesetek okait. A másik lépés a bizonytalanság csökkentésére, hogy mindent megteszünk a balesetek megelőzésére, amihez ismételten meg kell keresnünk a balesetek okát, okait: bármilyen magyarázat jobb, mint a semmilyen magyarázat.

Az emberek úgy vélik, hogy bármilyen magyarázat jobb, mint a semmilyen magyarázat, ezért sok esetben elfogadunk bármilyen magyarázatot, de az okokhoz való viszonyulásunk is jól megfigyelhető fejlődésen ment át a történelem során tudásunk és tapasztalatunk felhalmozódásának köszönhetően.

Az emberiség történetében először az ok a természetfelettiben volt: "Isten akarta" - mondták, ha valakit valamilyen baj ért. Az ipari forradalom beköszöntével változott meg ez a hozzáállás, mert kézzel foghatóvá váltak a működés összetett elemei. Az ebben az időszakban bekövetkező balesetek ráadásul már sokkal szélesebb következményekkel jártak, például egy gőzhajón bekövetkező kazánrobbanás már 100-200 ember életét is veszélyeztette. Ebben az időszakban a balesetek okait a technikai berendezések meghibásodásaiban keresték és szükségszerűen megjelent a rendszerszemlélet a gondolkodásban.

A két világháború között indult meg az a folyamat, amikor a termelésszervezés már, mint rendszerelemet kezelte az embert. A második világháborút követően leginkább a korszerű menedzsment-tudományok fejlődésének köszönhetően már az ember is megjelent a balesetek okai között.

Az 1980-as évek közepén az emberi magatartás egyre mélyebb megértése során jött a felismerés, hogy az ember teljesítményét a munkahelyén sok tényező befolyásolja, amelyeket gyűjtőnéven szervezeti tényezőknek nevezünk. Ezen tényezők vizsgálatának szükségszerűségét a csernobili atomerőmű balesete, a Challenger űrsikló balesete is megmutatta.

Ebben a tantárgyban ezeknek az emberi és szervezeti tényezők jellemzőit vesszük sorra, majd ezek vizsgálatának módszereit ismertetjük. Közben igyekszünk a közlekedési ágra jellemző külön tényezőket is megvizsgálni, végül pedig nem felejtkezünk meg arról, hogy a balesetvizsgálók elé is tükröt tartsunk.

A tantárgy elsajátításához kb. 14 óra önálló tanulás szükséges és egy 2 órás gyakorlatra van lehetőség. Bármilyen gond van, kérdése merül fel, példát tud mondani a tananyag egy-egy szeletére, ne hezitáljon a tutorhoz fordulni.

Az emberi és szervezeti tényezők vizsgálata

Őszintén szólva, nem szeretik a balesetvizsgálók az emberi és szervezeti tényezők vizsgálatát, mert számtalan problémával kell szembe nézniük. Vegyük számba ezeket:

  • Nem megfogható, megmérhető. Sokkal könnyebb egy törött tengelyről véleményt mondani, a véleményt elemzésekkel (mérések, anyagvizsgálat, próba stb.) bizonyítani, mint egy ember belső gondolkodásáról véleményt mondani, és azt bizonyítani.
  • A fenti tényből adódóan sokan nem feltétlenül fogadják el az emberi és szervezeti tényezőkre vonatkozó elemzést, különösen a korábbi időkre jellemző és még mindig erőteljes mérnöki szemlélet miatt.
  • Nem lehet megismételni például egy próba során: nehéz valakit megkérni, hogy legyen pont olyan fáradt, mint a baleset alkalmával volt.
  • Nem általánosan elfogadottságához hozzájárul, hogy hiányosak az ismeretek erről a témáról, nehezen férhető hozzá magyar nyelvű szakirodalom vagy oktatási program, nem volt része (legalábbis eddig) a balesetvizsgálók és a biztonsági szakemberek képzésének. A szakirodalom és a képzés hiányából adódóan nincs közös nyelv ezen a területen.
  • Nehéz feltárni az emberi és szervezeti tényezőket. Nehezen beszélnek az érintettek és a tanúk. Egyes esetekben szégyellik hibázásukat, más esetben maguk sincsenek igazán tisztában saját érzéseikkel, mentális és fizikális állapotaikkal. Ugyanilyen nehéz feltárni a szervezeti tényezőket is például a tényleges döntési folyamatokat.
  • Az emberi és a szervezeti tényezők hatásainak számszerűsíthetősége is nagyon nehéz. Napjaink profit- és az ebből adódó vezetői szemlélete a számok bűvöletében, a költség-haszon elemzés iránymutatásában él, emiatt a vezetői támogatást is nehéz megszerezni a téma kezeléséhez.
  • Ugyancsak a vezetők részéről érkezhet olyan visszajelzés, amely azt valószínűsíti, hogy az emberi tényezős "varázslás" nem más, mint a hibázó, a szabályokat megszegő személy felmentésére tett kísérlet.
  • Hazánkban még nagyon kevés olyan szakértő van, aki igazán szakértőnek mondható az emberi és különösen a szervezeti tényezők tekintetében.
  • Végül, de nem utolsó sorban jogi oldalról is problémás lehet a személyiségi jogok, az adatvédelem tekintetében.

A tantárgy oktatása során igyekszünk választ adni ezen problémákra, segíteni a kezelésükben és elhárításukban.

A Biztonságirányítási Rendszer (BIR)

A vasútvállalatok a Vasútbiztonsági Direktíva alapján kötelesek BIR-t kialakítani és fenntartani. A BIR feltétele a működésnek, azt a Nemzeti Közlekedés Hatóság az engedélyek kiadása előtt, majd a működés során ellenőrzi a rendszer meglétét, annak megfelelősségét és az abban foglaltak megvalósulását, betartását.

A BIR-ben szinte valamennyi tényező az emberi és szervezeti tényezőkre mutat. Csak, hogy néhányat említsünk: döntéshozatal, változáskezelés, munkaterhelés tervezése, kompetencia menedzsment stb.

Fontos megérteni, hogy a biztonságirányítási rendszer irányítása, a menedzselés nem egy feladat menedzseléséről szól, hanem a feladatot végrehajtó, a kitűzött célt elérő emberek menedzseléséről szól. Ilyen értelemben a "szinte" szó ki is törölhető az előző bekezdés első mondatából és így módosítható: a BIR-ben minden tényező az emberi és szervezeti tényezőre mutat.

Azt is meg kell érteni, hogy a szervezet nem egy elvont fogalom: nem szervezeti struktúrák négyszögei és a közöttük lévő kapcsolatot mutató nyilak alkotnak egy szervezetet, ezek csak a jellemzőiket mutatják be. A szervezeteket emberek alkotják, sok szervezet esetében ezres vagy akár tízezres létszámban, és az emberek azok, akik a szervezeten belüli kapcsolatrendszeren keresztül, saját tudásukat hozzáadva a működéshez biztosítják a szervezet működését, létezését és céljainak elérését.

A célok között pedig ott van a biztonságos szolgáltatásnyújtás, aminek megvalósítása szintén embereken múlik, mert a rendszereket az emberek teszik biztonságossá.

A szervezet haszna

A szervezet az emberi tényezőkkel kapcsolatos ismeretek és módszerek használatából többféleképpen is haszonhoz jut:

  • csökken a hibázás eshetősége;
  • csökken a drága újratervezés eshetősége;
  • növekszik a képzések eredményessége és hatékonysága;
  • növeli a teljes szervezet hatékonyságát;
  • csökkenti a személyzet fluktuációját.
Az emberi és szervezeti tényező fogalma

Az emberek mindig elrontanak valamit, hibáznak, mulasztanak. Sokszor még a legegyszerűbb feladatot sem sikerül hibátlanul megoldani. A hibázás emberi természetünk része. Hibázás nélkül például a tanulás is lehetetlen lenne, és fontos eszköz az új helyzetek való alkalmazkodásunkban. Másrészt tisztában kell lennünk azzal, hogy egyes hibák olyan szörnyű és vállalhatatlan következményekkel járhatnak, hogy nem szabad megengednünk az előfordulásukat... tanulási hasznosság ide vagy oda.

Az emberi hibázást a köznyelv minden olyan tevékenységre értelmezi, amely arról szól, hogy valaki valamit elrontott, rosszul csinált. Szakmai szempontból azonban szükséges egy sokkal pontosabb fogalmazás és meghatározás. A szakirodalmat és külföldi szakmai képzések anyagát áttekintve számos definíciót találhatunk, de én két nagyon általános definíciót választottam:

"Minden olyan emberekkel kapcsolatos tényező, amit számításba kell vennünk, hogy biztosítsuk az egész életen át tartó biztonságot, valamint a rendszer vagy a szervezet hatékonyságát." (RSSB, 2008)

"Az emberi tényezők vizsgálata azzal foglalkozik, hogy optimalizálja az emberi teljesítményt a feladatok tekintetében, és a súlyos veszélyt jelentő szervezetek elsődleges szándéka, hogy elérjék a biztonságos teljesítményt." (Energy Institute, 2008)

Az emberi és szervezeti tényezőkkel valamennyi olyan iparágban foglalkoznak, amelyek tevékenységükkel, működésük jellemzőivel veszélyt jelentenek a környezetükre egy esetleges nem tervezett üzemi eredménnyel, a második definíció ilyen értelemben használja a "súlyos veszélyt jelentő szervezetek" fogalmát. Ide kell érteni például az atomerőműveket, a közlekedést, a tengeri olajfúrótornyok működését, de még az egészségügyet is a betegbiztonság miatt.

Felmerülhet a kérdés, hogy az emberi tényezők vizsgálata az nem azonos-e a munkapszichológiával, és ha nem azonos mi az eltérés a két szemlélet között. A munkapszichológiával kapcsolatosan Klein (2004) így fogalmaz:

"Hogy könnyebben tudjunk beszélni róla, határozzuk meg a munkapszichológiát mint olyan tudományt, mely a dolgozó emberek munkakörnyezetben lejátszódó tevékenységének pszichológiai vonatkozásait vizsgálja a hatékonyabb termelés és a dolgozók jóléte érdekében.

Ebből a meghatározásból világos, hogy a munkapszichológia 3 tényezőre irányítja a figyelmet:

1.a dolgozó emberre (mint egyénre és mint a csoport tagjára),
2.a dolgozók munkakörnyezetére és
3.a termelési tevékenységre."

A munkapszichológia vizsgálódási területe nagyon hasonló, mint az emberi és szervezeti tényezők közlekedésbiztonságban betöltött szerepének vizsgálódási területe, utóbbi azonban jóval nagyobb területet fed le. Az emberi tényezők vizsgálata nagyon erősen támaszkodik a pszichológia, ezen belül a munkapszichológia tudományára, azonban a jó megértéshez ezt kiegészíti a változásmenedzsment, a szervezeti magatartás, az emberi erőforrás menedzsment, a munkavédelem és nem utolsó sorban az ergonómia mérnöki tudományával. A termelési tevékenység tekintetében az emberi és szervezeti tényezők vizsgálatakor a termelési tevékenységet nem csak kibocsátás szemlélettel vizsgálja, hanem annak legfőbb jellemzőjének a biztonságos termelési tevékenységet tekinti.

Ugyanígy az ergonómia tudománya is kisebb területet ölel át, mint az "emberi és szervezeti tényezők" vizsgálata, mert míg az ergonómia a munkakörnyezet fizikai jellemzőivel és az ember-gép kapcsolattal foglalkozik leginkább, addig az emberi és szervezeti tényezőkben az ember tudása, képessége, emberi létéből adódó jellemzői, egymással való kapcsolatuk stb. is megjelenik.

Az emberi tényezőre vonatkozó általános definíció számtalan sok tényezőt foglal magába, ezek közül a következő fejezetben csak néhányat veszünk sorra, olyanokat, amelyek alapvetőek az emberi és szervezeti tényezők megértéséhez.