KURZUS: Emberi tényezők a balesetekben
MODUL: III. modul
10. lecke: A szervezeti tényezők
A szervezetek önmagukban nem léteznek valamilyen absztrakt módon, azokat emberek hozzák létre, emberek határozzák meg a működési szabályait és az emberek is valamilyen szervezeti formában végzik munkájukat. Ezeknek a szervezeteknek a működése alapjaiban határozza meg az egyén sikerét és hozzájárul a kudarcához is. A szervezetek működésének megértését a szervezetei magatartás, a változásmenedzsment, a szervezetfejlesztés és a különböző menedzsment tárgyak részletesen tárgyalják, ezért itt nem fogunk szervezeti alapismereteket adni. Inkább hangsúlyozzuk a szervezeti működés közlekedésbiztonsági aspektusait. | ||
A szervezetekben kétféle kapcsolati rendszer működik. Az egyik a formális kapcsolati háló, amelyet a szervezet felelős vezetői megterveztek, különböző hivatalos dokumentumokban (pl. Szervezeti és működési szabályzat) megtalálhatóak, viszonylag állandóak. A másik az informális rendszer, amely sokkal inkább fakad az emberek egymás közötti viszonyából. Leírva sehol nem találjuk meg, és gyorsan változhat is. Sok esetben össze lehet hasonlítani a két hálózatot és meg lehet mondani, hogy hol vannak a különbségek az eltervezett és a tényleges munkafolyamatok, kapcsolatok és irányítási szintek között. | ||
Minden embercsoport előbb-utóbb vezetőt választ magának hivatalosan vagy nem hivatalosan. Ennek a vezetőnek a tevékenysége lényegesen befolyásolja szervezet működését, eredményességét. | ||
A szervezeti tényezők működését és azok vizsgálatát a Biztonságirányítási Rendszer és vizsgálata c. tantárgy jól leírja. Az alábbiakban azt egészítjük ki. | ||
A szervezetek biztonságirányítási rendszerének érettségét vizsgálni lehet az angol ORR módszerével, amelyet RM3 néven ismernek (Railway Management Maturity Model). A szervezetet különböző szempontok szerint a biztonságirányítási kerékből kiindulva, annak mezőit követve szempontokat sorol fel, és a feltételeket szab egy-egy szint teljesítéséhez. Az értékelési skála 1-5 között terül el, és pókhálódiagramra helyezve vizuálisan is jól megjeleníthető az eredmény. A skála értékei legalacsonyabb értéktől: | ||
1. szint: "ad hoc"-jellegű, | ||
A legjobb szint meghatározásához a kézikönyv bevezetőjében így fogalmaznak: | ||
"Az Európai Minőségmenedzsment Alapítvány (EFQM) azon szervezeteket nevezi valóban kiváló szervezeteknek, amelyek "igyekeznek kielégíteni a tevékenységükben érdekelteket azzal, amit elérnek, azzal, ahogyan azt elérik, és azzal, amit valószínűleg el fognak érni". A kiválóság nem egy elmélet - a szervezet által a tevékenységében elért valós teljesítményekre, a tevékenység végzésének módjára, a kapott eredményekre és arra a bizalomra vonatkozik, hogy ez az eredményesség a jövőben is folytatódik. | ||
Egy kiváló szervezet a rá vonatkozó jogi előírásoknak is hatékonyan megfelel - a szervezet hasznaira globálisan tekint, és aktívan keresi a tökéletesítés további lehetőségeit a kockázatkezelés terén." | ||
A szervezeti tényezők közül néhány, amelyre érdemes figyelmet fordítani: | ||
| ||
A szervezeti tényezőknél kell foglalkoznunk a vezetői tevékenységgel - idegen szóval a "leadership"-pel. A vezető az a személy, aki kijelöltek, megválasztottak vagy informálisan elfogadtak arra, hogy a csoport többi tagjának munkáját tervezze, irányítsa és koordinálja, motiválja őket, teljesítményüket értékelje, a feltételeket biztosítsa, ismereteiket és tapasztalataikat fejlessze. A vezetőket ehhez megfelelő szintű hatalommal is fel kell ruházni. | ||
Az eredményes vezetőnek kritikus szerepe van a munkavégzés biztonságának fenntartásában. Ha az előző bekezdésben szereplő felsorolást kiegészítjük a "biztonság" szóval vagy annak valamelyik ragos változatával, megkapjuk a vezető közlekedésbiztonsággal kapcsolatos feladatait. | ||
A szervezeti működéssel kapcsolatosan a vasúti szakterületen a Biztonságirányítási Rendszer is számos tényezőt alkalmaz, ahogy azt az első leckében már említettük. | ||
A balesetvizsgálók emberi tényezői | ||
Az emberi tényezők ismerete és alkalmazása kétélű kard. A balesetvizsgálók másokra szokták vonatkoztatni a megfigyeléseiket és megállapításaikat, de nem veszik figyelembe, hogy őket is érinthetik tevékenységük során. Azért kell itt beszélnünk a balesetvizsgálókról, mert a szervezetek biztonsággal kapcsolatos működésében kulcsszerepet játszanak. | ||
A balesetvizsgálók is emberek. Így őrájuk is vonatkozik minden, amiről eddig szó volt. De még tovább is kell lépnünk, mert vannak olyan speciális szempontok, amelyek a vizsgálat eredményességére a balesetvizsgáló tevékenységén keresztül még súlyosabb hatást gyakorolnak, ezek pedig a balesetvizsgálók előítéletei. | ||
A balesetvizsgálók tevékenységét különböző előítéletek befolyásolják. Néhány ezek közül: | ||
Megerősítés-típusú előítélet | ||
Az előzetesen kialakult véleményt támogató információk keresése, a többi figyelmen kívül hagyása ("Megvan a véleményem és nem hagyom, hogy a tények összezavarjanak!"). Ebbe az előítéletbe könnyű beleesni, mert sohasem rendelkezik teljes körű információval a balesetvizsgáló, azaz alaphelyzetben is korlátozott információk alapján kell döntést hoznia. Ezt a tényt önigazolásként is szokták használni ennél az előítéletnél. | ||
Elérhetőség-típusú előítélet | ||
Gyakran párosul az előzővel és azt mondja, hogy a vizsgáló csak a könnyen elérhető információkra támaszkodik, és nem ás mélyebbre. (Pl. megelégszik 3 olyan ténnyel, amelyet könnyű volt feltárni és igazolja a hipotézisét, de mivel nem veszi a fáradtságot a nehezen elérhető információk feltárására, nem találja meg azt a negyedik vagy ötödik tényt, amely cáfolja a hipotézisét.) | ||
Eredmény-típusú előítélet | ||
Ez leginkább a balesetvizsgálat elején a döntések és a vizsgálathoz való viszonyulásnál érhetjük tetten, amikor egy-egy tevékenységet súlyosabbnak ítélünk meg vagy egy-egy személyt negatívabban ítélünk meg, ha annak következménye (eredménye) súlyosabb volt. (Pl. a Megállj!-állású jelző előzetes engedély nélküli meghaladását kevésbé súlyosnak ítéljük meg, ha csak egy váltófelvágás volt a következménye, míg súlyosabban, ha összeütközött két vonat.) | ||
Utólagos előrelátás-típusú előítélet | ||
Szinte nincs olya tett vagy döntés, amelyet ne lehetne kritizálni utólag, ezért fontos, hogy a tények tudatában maradjunk. Az ilyen előítéletnél a rossz végeredményt a rossz döntésekkel, megfigyelésekkel és az elszalasztott lehetőségekkel azonosítják, és túlbecsüli ezek eredményének előre jelezhetőségét. Ilyenkor nagyon leegyszerűsítik az okokat valamilyen kézenfekvő okra, ahelyett, hogy az okot egy mélyebb probléma tünetének tekintené. | ||
Utólagosan mindig több információval rendelkezünk, strukturáltabban állnak rendelkezésre ezek az információk, és jóval több időnk van értékelni őket, majd döntést hoznunk, mint annak, aki a balesetet közvetlenül megelőző pillanatban volt. | ||
Hasonlóság-típusú előítélet | ||
Hajlamosak vagyunk néhány tényező alapján korábbi gyakorlatunkból hasonló eseményeket felidézni és az akkori okokat és következtetéseket kivetíteni. Agyunknak ez a működése hasznos a hétköznapi életben, amikor automatikusan reagálunk pl. autóvezetés közben a környezetben beálló változásokra, de a balesetvizsgálatnál ez nem szerencsés. | ||
Ítélkezés-típusú előítélet | ||
A személyt minősítő, vádló hozzáállás, a szituáció és a személy tevékenységének elemzése helyett. | ||
Az ismertetett előítélek kezelése csak akkor lehetséges, ha felismerjük, hogy valamelyikbe beleestünk. Biztassuk a többieket a csapatban, hogy figyelmeztessék a másik vizsgálót, ha ilyet tapasztalnak. A felismerést követően vissza kell térni az ítélkezéstől mentes, tényekre alapozó, professzionális munkavégzéshez. | ||
Természetesen a balesetvizsgáló munkájára ugyanúgy érvényesek a korábban leírtak, mint a többi munkavállalóra: | ||
|