KURZUS: Emberi tényezők a balesetekben

MODUL: I. modul

2. lecke: Az emberi hibák megközelítése

Az "emberi hibát" újra és újra, mint okot jelölik meg egy rendkívüli esemény után. A legtöbb ember ezért elfogadja, mint egy okozati kategóriát a hibás vagy nem megfelelő működéssel kapcsolatosan.

A balesetvizsgálóknak nem szakértőként kell fellépniük. Az ő feladatuk, hogy alapszinten megértsék ezeket az emberi tényezős folyamatokat, és amikor ismereteik határához értek, kérjenek fel szakembert a további elemzések elkészítéséhez.

A balesetvizsgálóknak tisztában kell lenniük azzal, hogy nem mindegy milyen szemüvegen keresztül, milyen megközelítéssel nézzük az emberi hibát, és lépünk tovább az egyszerű okozati kategórián. Az emberi hibákhoz való viszonyulásnak három szintjét lehet meghatározni.

A legrégebbi megközelítés az emberi hibákat szabályokhoz, szabályzatokhoz való viszonyuk alapján, mintegy hatósági döntésként kezelte. A logikai láncolat egyszerű volt:

"volt egy szabály - nem úgy viselkedtél, ahogy előírták (szabályszegés) - megbüntetünk."

Ennek a szemléletnek két nagy hibája van. Az egyik, hogy nem vizsgálja az ember és a szabály viszonyát, és az intézkedés megelőző hatást legfeljebb az egyénnél ér(het) el, a szervezetben nem, hiszen a vizsgálat során nem is kerül feltárásra semmilyen rejtett ok.

A következő lépcsőfok a "humán faktor megközelítés". Ennél a megközelítésnél már tudomásul vesszük, hogy az ember hibázhat. Az okok feltárásakor már vizsgáljuk, hogy milyen, az adott személlyel kapcsolatos tényezők vezettek a hibázáshoz, és vizsgáljuk, hogy ez a tényező mennyire lehet jelen más személyeknél. Ilyen tényezők felmerülése esetén általában már hoznak a hibázó egyénen túlmutató, szervezet-szintű intézkedéseket: oktatások tartása, plakátkampány, eligazítások alkalmával történő figyelemfelhívás, szorosabb ellenőrzés stb.

Az új megközelítés adja a harmadik szintet, amikor az emberi hibázást nem oknak tekintjük, hanem tünetnek: a szervezeti működés, a működési környezet alkalmatlanságának jelét fedezzük fel és a vizsgálat során ezeket az alkalmatlanságokat, mint rejtett gyökérokokat tárjuk fel és hozunk intézkedéseket a kijavításukra. A három megközelítést foglalja össze az alábbi táblázat.

Az emberi hibázás megközelítései
MEGKÖZELÍTÉSFILOZÓFIAINTÉZKEDÉS
Hatósági megközelítésSzabályszegésBüntetés
HF megközelítésÉrtem és megértemFigyelem-felhívás
Új megközelítésTünetként kezelemSzervezeti változtatás

1. táblázat

Ugyancsak az új megközelítést szorgalmazza Sidney Dekker ausztrál kutató, aki két csoportba osztja a szempontokat: régi és új megközelítés. Példaként álljon itt néhány ismérve a régi és az új megközelítésnek:

Az emberi hibázás régi és új megközelítése
Régi megközelítésÚj megközelítés
Kérdés: ki volt a hibás?Kérdés: mi volt hibás?
Az emberi hiba a vizsgálat elfogadott konklúziójaAz emberi hiba a további vizsgálat kiinduló pontja
Megmondjuk, hogy mit rontottak el az emberekMegpróbáljuk megérteni, hogy miért tettek úgy az emberek, ahogy tettek
Az emberi hiba egy egyszerű probléma: ha minden rendszer az embernek csak rendesen oda kell figyelnieAz emberi hiba problematikája legalább olyan bonyolult, mint a szervezet, ami létrehozza.

2. táblázat

A szervezetek biztonságos működéséhez nyilvánvalóan a humán faktor megközelítés is hozzájárul, de legjobban az "új megközelítés" alkalmas. Ahhoz azonban, hogy a balesetvizsgálók alkalmazni tudják ezeket a megközelítéseket néhány alapvető tényezőről ismeretekkel kell rendelkezniük.

Példaként szeretnénk bemutatni a fenti megközelítések alkalmazását a vasúti közlekedés egyik legnagyobb veszélyforrásának, a Megállj!-állású jelző előzetes engedély nélkül történő meghaladásának példáján. Tételezzük fel, hogy egy vasúti társaság egy új vezénylést készítő szoftvert szerez be a mozdonyvezetők munkabeosztásának elkészítéséhez. A szoftver figyelembe veszi a törvényi és a belső szabályozásokat, azoknak teljesen megfelelő munkabeosztást készít. A vasúti társaság biztonságért felelős személyei meglepődve tapasztalják, hogy a szoftver bevezetését követően többszörösére növekszik a Megállj!-állású jelzők meghaladása, és ezek között egyetlen esetben sem merült fel műszaki probléma, kizárólag a mozdonyvezető hibázása.

Nézzük meg a vállalat reagálásait a különböző megközelítések alkalmazása esetén!

Az első, legalacsonyabb szinten tényszerűen megállapítják a szabálytalan munkavégzés tényét, felsorolják azokat a Jelzési, Forgalmi és Műszaki utasítások pontjait, amelyek szabályozzák a teendőket, és amelyeket a mozdonyvezetők megszegtek. Ezek után megbüntetik a mozdonyvezetőket, általában fizetés-csökkentésre. Néhány hét múlva lehetséges, hogy újra hibázik valamelyik mozdonyvezető és a folyamat újra indul, hacsak nem olyan súlyos következményekkel jár a jelzőmeghaladás, hogy a mozdonyvezető meghal.

A második szinten már megkérdezik a mozdonyvezetőket, hogy miért nem álltak meg. A legtöbbjük arról számol be, hogy fáradtak voltak és elbóbiskoltak a jelző előtti pályaszakaszon. Abban az esetben, ha a vasútbiztonságért felelőseknek vannak alapvető ismereteik az emberi tényezőkről már értik a mozdonyvezetők viselkedését, és megértik ennek biztonságra való veszélyességét. A probléma kezelése érdekében oktatásokon felhívják a mozdonyvezetők figyelmét, hogy milyen fontos, hogy kipihenten érkezzenek szolgálatba, plakátokat készíttetnek, amely a fáradtság veszélyeiről szólnak, stb. Sajnos még mindig történnek jelzőmeghaladások.

A harmadik szinten a mozdonyvezetők fáradtságát nem oknak, hanem tünetnek tekintik és keresik a rendszerbeli problémákat is, amelyek a mozdonyvezetőket olyan körülmények közé helyezi, amelynek eredménye a krónikus fáradtság. Ebben az esetben a vasútbiztonságért felelős személyek jó eséllyel ismerik fel az összefüggést a szoftver bevezetése és felmerülő problémák között. Megvizsgálhatják, akár vasút-egészségügyi szakemberek bevonásával, hogy a jogi szabályozásoknak megfelelő szoftver megfelelően figyelembe veszi-e az emberi tulajdonságokat: pl. biológiai életritmus, a pihenés igényeit stb. Ekkor már lehetőség nyílik a szoftver módosítására, a mozdonyvezetők kifáradásának megelőzésére és végül a Megállj!-állású jelzők előzetes engedély nélküli meghaladásának csökkentésére.

Ellenőrző kérdések
1. Egészítse ki az alábbi táblázatot a betűk megfelelő helyre történő beírásával!
a: Figyelem-felhívás; b: Értem és megértem; c: Szabályszegés; d: Tünetként kezelem; e: Büntetés; f: Szervezeti változtatás
MegközelítésFilozófiaIntézkedés
Hatósági megközelítés
HF megközelítés
Új megközelítés
2. Melyik kifejezést társítja az új megközelítéshez (írjon be "u"-betűt!), és melyik a régihez (írjon be "r"-betűt!)!

Az emberi hiba a vizsgálat elfogadott konklúziója.
Kérdés: mi volt hibás?
Megpróbáljuk megérteni, hogy miért tettek úgy az emberek, ahogy tettek.
Kérdés: ki volt a hibás?