KURZUS: Emberi tényezők a balesetekben
MODUL: II. modul
7. lecke: Helyzeti tudatosság
Ezt a szakaszt először is a fogalom megmagyarázásával kell kezdeni Az angol kifejezés: "situational awareness" fordítását minden online szótár úgy adja meg, hogy "helyzetfelismerés". Témánk szempontjából azonban kivételesen a szószerinti fordítás a pontosabb és hasznosabb, ami úgy hangzik, hogy "helyzet(i) tudatosság". A következőkben látni fogjuk, hogy a biztonságos tevékenységeknek csak egyik, bár nélkülözhetetlen, eleme a helyzet felismerése, azonban a helyzet kezeléséhez sokkal mélyebb megértés, tervezés és tudatosság is szükséges az ember részéről. | |||
A legegyszerűbben egy kérdéssel lehetne megfogalmazni témánkat: "Tudod-e mi folyik körülötted?". Endsley (2003) ennél egy jóval pontosabb (és tudományosabb) meghatározást ad: "A környezet elemeiről időben és térben alkotott kép, az elemek megértése, és a közeli jövőben fennálló állapotukra vonatkozó előrejelzés." | |||
A definíció három lépést emel ki: érzékelés (információgyűjtés) - értékelés (információértelmezés) - tervezés (előrejelzés). A következőkben ezekkel részletesen foglalkozunk. | |||
Az első lépés a környezet folyamatos megfigyeléséről, monitorozásáról szól. Annak a felismerése, hogy milyen folyamatok vannak körülöttünk és ezekben történik-e valamilyen változás. Ennek eredményeképpen egy gondolati képnek kell megjelennie a fejben, amit mentális képnek nevezünk. Egyébként a döntési folyamatoknak is ez az első lépése. Az a járművezető, aki közlekedés közben például a mobiltelefonjával van elfoglalva, ezt az első lépést máris elmulasztja. | |||
A mentális képalkotás megértéséhez nagyon röviden foglalkoznunk kell az emberi agyban zajló információ feldolgozási folyamatokkal. | |||
A környezetünkből öt érzékszervünkkel veszünk fel információt: látás, hallás, érintés, ízlelés, szaglás. Amikor túl sok információ ér minket egy időben, egyes dolgokra jobban figyelünk, mint másokra. Azt, hogy mire figyelünk, meghatározhatja a környezet, maga az inger vagy a korábbi tapasztalataink is. | |||
Az ingerületek kémiai úton jutnak el az agyunkba. Az elmúlt 40 év kutatásai rengeteg tényt tártak fel az agy működéséről, és az eredmények felhasználásával egy egyszerűsített modellt is fel lehetett állítani arról, hogy az agy hogyan dolgozza fel az információkat. | |||
Három, egymáshoz kapcsolódó rendszerről beszélhetünk: | |||
Érzékelő (szenzoros) memória | |||
Ez a rendszer a beérkező információt nagyon rövid ideig tárolja: például fél másodpercig egy képi információt. | |||
Rövidtávú (munka) memória | |||
A helyzeti tudatosság szempontjából ez a legfontosabb memória szint. Ez az igazi tudatosságunk területe. Egyszerre általában hét dolgot tud kezelni, bár ez lehet személyektől függően 5-9 között is, de azt látnunk kell, hogy kapacitása korlátozott. Ráadásul a működési kapacitás korlátozottsága mellett, elég gyenge az információ megtartásában is. Ha nem ismételgetjük az információt, amit meg akarunk tartani, vagy megzavarnak minket, teljesen elvész az emlékezet számára az információ. Ebből is nyilvánvaló, hogy a prospektív (tervező) memória érzékeny a megszakításokra, figyelemelterelésre. | |||
Amiben viszont nagyon jó ez a memória az a döntéshozatal, a helyzetfelmérés, a tervezés. Mivel azonban kicsi a kapacitása, ráfér egy kis segítség. Ezt a segítséget a hosszú távú memóriától kapja, ahol sémákban és rutinszerű eljárásokban kész válaszok vannak az egyes szituációkra. | |||
Hosszútávú (tároló) memória | |||
Ez a legfontosabb tárolóhely az agyunkban. Két fontos csoportját tárolja az emlékeinknek, az egyikbe azok tartoznak, amelyek megtörténtek velünk (epizód memória), a másik csoport pedig a tanult dolgaink, az ismereteink (szemantikus memória). A helyzeti tudatosság szempontjából azt kell tudni, hogy a rövidtávú memória ebből a raktárból hívja elő a döntéshozatalához szükséges tudást, ismeretet és keres hasonló helyzeteket. | |||
A helyzeti tudatosságnak három alapkérdése van, amit vastag betűvel kellene kiírni minden biztonságkritikus tevékenységet végző munkahelyen: | |||
| |||
Természetesen hibázás a kérdésekre adott válaszok során is lehetnek. Az első lépés hibája lehet, hogy nem figyelik meg az adatot, vagy azért mert nehezen elérhető/megfigyelhető, vagy azért mert bár az adat ott van, de valamilyen egyéb belső vagy külső tényező ezt megakadályozza. Ilyen tényezők lehetnek: | |||
| |||
A második lépés hibái az az a megértés hibái lehetnek: | |||
| |||
A harmadik lépés hibája lehet, hogy az eredetileg felépített mentális szituáció modellnek megfelelően dönt és cselekszik, pedig az olyan mértékben változott, hogy már nem megfelelő a döntés vagy a cselekvés. Még az is előfordulhat, hogy a modell elavultságára rájön a személy, de ennek ellenére sem változtat viselkedésén. | |||
Ha nem a megfelelő választ vette elő a mentális raktárból, akkor hajlamos olyan információkat keresni, amelyek megerősítik a döntésének helyességét. Ezt nevezzük megerősítési torzításnak. Például a kitérő irányú váltót látó és gyorsfékező mozdonyvezető a tükörben látható egyenes irányú váltójelzőt a továbbhaladás helyességének megerősítésére használja fel. | |||
Ezt a sokféle tényezőt egy érthető modellbe szerkesztve láthatjuk a 3. ábrán, amit a helyzeti tudatosság alapmodelljének nevezünk. | |||
Az ábrán érdemes megfigyelni, hogy mely tényezők hatnak a szituáció megértésével kapcsolatosan, melyek a döntésre és melyek a döntés alapján végrehajtott cselekvésre. A helyzeti tudatosság modelljét összekapcsolva az emberi mulasztásokról az előző fejezetben írtakkal már jól feltárható az egyén viselkedésének mélyebb okai. | |||
| |||
Az alapmodellt az elmúlt 20 évben sokan és sokféleképpen dolgozták át és dolgozták fel. Több megközelítési mód is született: információ-feldolgozási folyamat, elvárás/cselekvés ciklus, egyenértékűség a szakértelemmel, a viselkedés egyszerű leírása stb. | |||
Az egyik ilyen feldolgozott és továbbgondolt modellt - a szituációs tudatosság bővített modelljét - a belga INTERGO AG modelljén keresztül mutatom be. Az egyénre vonatkozó folyamatok az ábra közepén itt is megtalálhatóak, azonban a modell a korábbihoz képest kiegészítésre került az egyénre ható külső szervezeti és környezeti tényezőkkel. A kiegészítéssel az egyszerű egyéni információ feldolgozásból egy dinamikus, már az egyéni döntéshozatal komplex folyamatának megértésére alkalmas modell kerül felépítésre. | |||
A modell beépíti a természetes környezetet, mint az egészet átfogó elemet, majd három tényezőcsoportot alakít ki: szervezeti tényezők, feladat/rendszertényezők, egyéni tényezők. A nyilak mutatják meg azokat egymásra közvetlenül vagy közvetve ható tényezőket, amelyek a középen látható folyamatokat befolyásolják. Az egyes téglalapokban található fogalmak és elemek közül szinte mindegyik önmagában is külön oktatási téma lehetne, de általános emberi és szakmai tudásunk is sokat hozzátesz az ábra és ezen keresztül az emberi tevékenység megértéséhez. | |||
Az SA egy integráló modell, ami az egyénre vonatkozó további tényezők vizsgálatának szükségességét mutathatja: pl. az első lépésben a fáradtság és egészségügyi alkalmasság, a második lépésben az ismeretek és képességek juthatnak szerephez, a harmadikban a pszichológiai képességek. A bővített modell ezekhez is segítséget ad. | |||
Balesetvizsgálat alkalmával a modell gondos áttanulmányozása, és az eseményre való adaptálása támogathatja a vizsgálatot végzőket. A bővített modell elemzésére kb. 2 óra ráfordítás szükséges, és csoportosan érdemes végrehajtani, mert így a balesetvizsgálók különböző tapasztalatai, véleményei, szempontjai is érvényesülnek. | |||
| |||
Tipikusan helyzet-tudatossági problémákra utalnak az érintettek alábbi megfogalmazásai: | |||
| |||
Mit lehet tenni a helyzeti tudatosság érdekében? Több lépésben kell gondolkodnunk a következők szerint: | |||
1. lépés a helyzeti tudatosság felépítése: | |||
| |||
2. lépés a helyzeti tudatosság fenntartása: | |||
| |||
3. lépés: a helyzeti tudatosság hiányának felismerése. A jelek, amelyek erre utalnak, hogy probléma lehet: | |||
| |||
4. lépés: a helyzeti tudatosság helyreállítása: | |||
| |||
A helyzeti tudatosság folyamatában kialakított mentális kép egyéni, mindenki másképp át egy adott helyzetet. Biztonságkritikus szituációban ezt a mentális képet az egyénnek meg kell osztania a szituációban érintett más személyekkel, és fordítva: az egyénnek is meg kell figyelnie a többiek által megosztott képet. | |||
Az ilyen megosztott képek integrálása, kölcsönös kiegészítése támogatja a személyzetet abban, hogy a tényleges helyzetet tárja fel, és megfelelő választ adjon. | |||
Például egy vészhelyzetbe került repülőgép pilótafülkéjében a megosztott helyzeti tudatosság segítségével könnyebben megállapíthatóvá válik a rendellenes működés oka, és a személyzet meg tudja tenni a megfelelő helyreállító intézkedéseket. |
Ellenőrző kérdések | |||||||
1. Egészítse ki a mondatot! A helyzeti tudatosság a környezet elemeiről és alkotott kép, az elemek , és a közeli jövőben fennálló állapotukra vonatkozó . ![]() | |||||||
2. Állítsa helyes sorrendbe a helyzeti tudatosság kialakulásának lépéseit!
![]() | |||||||
3. Melyik memória érzékeny a megszakításokra?
![]() | |||||||
4. Állítsa párba az érzékelés hibáit meghatározásukkal! 1 megzavarás ![]() | |||||||
5. Az ábrán melyik modell látható? ![]()
![]() | |||||||
6. Egészítse ki az alábbi mondatot! A helyzeti tudatosság modellje a korábbihoz képest kiegészítésre került az egyénre ható külső és tényezőkkel. A kiegészítéssel az egyszerű egyéni információ feldolgozásból egy , már az egyéni döntéshozatal folyamatának megértésére alkalmas modell kerül felépítésre. ![]() | |||||||
7. A felsorolt intézkedési lehetőségeket sorolja be aszerint, hogy melyik lehetőség melyik helyzeti tudatosság érdekében tett lépéshez tartozik! 1: a helyzeti tudatosság felépítése ![]() |