KURZUS: Emberi tényezők a balesetekben
MODUL: I. modul
3. lecke: Az emberi mulasztás kategóriái
Ahhoz, hogy megértsük, hogy az emberek miért hibáznak, hasznos tudni, hogy az emberi hibákat hogyan lehet definiálni és osztályozni. "Emberi hibáknak nevezzük azokat a tevékenységeket, amelyek egyrészt nem kívánt cselekedetek voltak, vagy nem kívánt eredményhez vezettek. A hibák alapvető részei a mindennapi életünknek, és gyenge teljesítményt eredményezhetnek, amelyet a kitűzött célokat meghiúsulása jelez." (RSSB, 2008) | |||
Témánk szempontjából azt a tevékenységet, amikor emberi tevékenységre visszavezethető okok is szerepet játszottak az esemény bekövetkeztében "emberi mulasztás"-nak nevezzük. Ennek két fajtája van: a nem szándékos tevékenység: ez lesz a továbbiakban az "emberi hiba"; a szándékos tevékenységből adódó hibákat pedig "szabályszegés"-nek fogjuk nevezni. | |||
A két fő kategória további felbontását láthatjuk az alábbi ábrán, amelyet Generic Error Modelling Systemnek is szokás nevezni. | |||
| |||
Az egyes tényezőkhöz az alábbiakban található magyarázat: | |||
Emberi hiba: olyan tevékenység vagy döntés, amely nem akaratlagos, amely eltér az elfogadott általános szabványoktól, és amely nemkívánatos eredményhez vezetett. | |||
Szabálysértés: szándékos eltérés egy szabálytól vagy eljárási rendtől. | |||
Az emberi hiba további három kategóriába sorolható (ezt szokás Rasmussen-féle kategóriáknak is nevezni). | |||
Képesség-alapú hiba | |||
Képesség-alapú az olyan tevékenység, amelyet rendszeresen végzünk, nagy gyakorlatunk van benne és kevés tudatos erőfeszítést igényel. Ilyen például a gépkocsi vezetése egy rutinos járművezetőnek, ismert környezetben, vagy egy pohár kávé elkészítése. | |||
A gyakorlottságnak köszönhetően szinte automatikusan végezzük ezeket a tevékenységeket. Ez azonban azt jelenti, hogy ki vagyunk téve a hibának, ha figyelmünk elterelődik, akár csak átmenetileg is, amelynek eredménye vagy a rossz tevékenység elvégzése, vagy egy lépés elmulasztása a folyamatban. Ezen belül további két kategória van. | |||
Botlás/csúszás (slip), amikor helyes a személy szándéka, cselekszik, de az egyén | |||
| |||
Ezeket a hibákat tevékenység-alapú hibának is nevezzük. | |||
Mulasztásról (lapse) beszélünk, amikor egy embernek helyes a szándéka, de elfelejt megtenni valamit a folyamat során. Memória-eredetű hibának is szokták nevezni: ez a rövidtávú memória hibája. A közbeszéd ilyen helyzetekre mondja azt, hogy "kihagyott az agya". Ilyenkor valamilyen apró lépést kihagy a személy: pl. hangjelzés adása, egy kapcsoló átállítása stb. Ezekre vonatkozóan a személy nem tudja megmondani, hogy megtette-e azokat vagy sem. | |||
Szabály-alapú hiba | |||
A szabály alapú tevékenység során mentálisan, gondolatilag már jobban bevonásra kerül a személy, általában valamilyen szabályt kell alkalmaznia, amelyre korábban kiképezték. Ilyen tevékenység például a veszélyes helyzetek elhatárolása közlekedő járművek esetén (vasúti közlekedésben a tiltott egyidejű menetek illetve azok elkülönítése, repülésben a guruló utak megtervezése a veszélyes helyzetek kiküszöbölésére.). | |||
A szabály-alapú hibánál a személy helytelen dolgot csinál, miközben úgy véli helyes volt, amit tett. Olyan helyzetekben fordul elő, amikor tudatos döntést kell hozni a megteendő feladatokra vonatkozóan. Van, amikor nem megfelelő szabályt alkalmaz az egyén, mert a szituáció nagyon hasonlít egy olyan helyzethez, amelyben viszont tényleg az adott szabályt kellett volna alkalmaznia. További lehetőség, hogy a szabályt nem megfelelően alkalmazza, vagy egyáltalán nem alkalmazza. | |||
Tudás-alapú hiba | |||
A tudás-alapú tevékenységnél már sokkal mélyebben vonódik be mentálisan az egyén. Ilyenkor nem szokásos szituációban kell dönteni, olyan helyzetben, amelyben korábban nem volt tapasztalata vagy csak nagyon csekély. Ilyen például egy összetett hiba megjelenése a biztosítóberendezésen. | |||
A szabályszegéseknek több típusa van. | |||
Rutin-alapú | |||
A nem megfelelősség válik rutinná és megszokottá, mert senki sem kényszeríti ki a betartásukat. A személyek szükségtelennek tartják a szabályokat, vagy úgy érzik, hogy rájuk nem vonatkoznak. (Egy baleset utáni meghallgatáskor ilyen esetben mindig úgy kezdődik a vallomás, hogy "Úgy szoktuk, hogy...") | |||
Eseti (Szituációs) | |||
A mulasztást a helyzet szüli (időpont, munkaterhelés, időjárás, nem megfelelő eszközök vagy egyéb tényező miatt). Ilyenkor lehetséges, hogy a mulasztás volt az egyetlen megoldási módja a "megoldhatatlan" feladatnak (pl. pizza-futár szabálysértése a piros lámpánál, hogy még meleg pizzával érjen oda a címre). | |||
Ilyenkor a szabályok betartása nehéz vagy lehetetlen, például a szabályok irreálisak, nem praktikusak vagy akár nem biztonságosak. | |||
Kivételes | |||
Általában rendkívüli körülmények között old meg egy helyzetet (pl. valami elromlott), és nincs is más választása csak a szabályok áthágása. | |||
Személyes optimalizálás | |||
A személy a szabálysértés mellett dönt, ha személyes hasznot akar húzni a szituációból. Mérlegeli, hogy megéri-e, vagy nagyon fontos-e számára, azaz a fő kérdés: milyen haszna származik belőle. Ilyen haszna lehet, hogy pl. hamarabb haza tud menni. | |||
Szabotázs | |||
Ilyen a vandalizmus, szándékos rongálás. Célja, hogy kárt vagy sérülést okozzon, de szerencsére elég ritka ma már a szabotázs. Látni kell azonban, hogy ez is valamilyen hatásra adott válasz-reakció. Ilyenkor érdemes a szervezeti tényezőket figyelembe venni, hogy meglássuk: mi vezetett el a szabotázs megtervezéséhez és végrehajtásához, milyen konfliktusai voltak az egyénnek? | |||
Problémás lehet egy megfigyelt vagy feltárt magatartás megfelelő kategóriába sorolása. Ehhez az alábbi folyamatábra nyújt segítséget. | |||
| |||
A feltárt hibákra és hibázásokra természetesen reagálni kell, intézkedéseket kell hozni. Az egyes mulasztások megelőzéséhez a következő intézkedések javasolhatóak a Health and Safety Executive (HSE) útmutatója alapján: | |||
| |||
Ezeket a hibákat sokszor követik el gyakorlott, jól motivált személyek, ezért kiegészítő oktatás vagy vizsga nem alkalmas az ismételt hibázás megelőzésére | |||
| |||
Az emberi mulasztások kategóriái után nézzük meg, hogy az egyénre tényezők hatnak, milyen alapvető ismeretek kellenek az emberi és szervezeti tényezők megértéséhez. |