KURZUS: Emberi tényezők a balesetekben

MODUL: III. modul

10. lecke: A szervezeti tényezők

A szervezetek önmagukban nem léteznek valamilyen absztrakt módon, azokat emberek hozzák létre, emberek határozzák meg a működési szabályait és az emberek is valamilyen szervezeti formában végzik munkájukat. Ezeknek a szervezeteknek a működése alapjaiban határozza meg az egyén sikerét és hozzájárul a kudarcához is. A szervezetek működésének megértését a szervezetei magatartás, a változásmenedzsment, a szervezetfejlesztés és a különböző menedzsment tárgyak részletesen tárgyalják, ezért itt nem fogunk szervezeti alapismereteket adni. Inkább hangsúlyozzuk a szervezeti működés közlekedésbiztonsági aspektusait.

A szervezetekben kétféle kapcsolati rendszer működik. Az egyik a formális kapcsolati háló, amelyet a szervezet felelős vezetői megterveztek, különböző hivatalos dokumentumokban (pl. Szervezeti és működési szabályzat) megtalálhatóak, viszonylag állandóak. A másik az informális rendszer, amely sokkal inkább fakad az emberek egymás közötti viszonyából. Leírva sehol nem találjuk meg, és gyorsan változhat is. Sok esetben össze lehet hasonlítani a két hálózatot és meg lehet mondani, hogy hol vannak a különbségek az eltervezett és a tényleges munkafolyamatok, kapcsolatok és irányítási szintek között.

Minden embercsoport előbb-utóbb vezetőt választ magának hivatalosan vagy nem hivatalosan. Ennek a vezetőnek a tevékenysége lényegesen befolyásolja szervezet működését, eredményességét.

A szervezeti tényezők működését és azok vizsgálatát a Biztonságirányítási Rendszer és vizsgálata c. tantárgy jól leírja. Az alábbiakban azt egészítjük ki.

A szervezetek biztonságirányítási rendszerének érettségét vizsgálni lehet az angol ORR módszerével, amelyet RM3 néven ismernek (Railway Management Maturity Model). A szervezetet különböző szempontok szerint a biztonságirányítási kerékből kiindulva, annak mezőit követve szempontokat sorol fel, és a feltételeket szab egy-egy szint teljesítéséhez. Az értékelési skála 1-5 között terül el, és pókhálódiagramra helyezve vizuálisan is jól megjeleníthető az eredmény. A skála értékei legalacsonyabb értéktől:

1. szint: "ad hoc"-jellegű,
2. szint: menedzselt,
3. szint: szabványosított,
4. szint: előretekintő
5. szint: kiválóság

A legjobb szint meghatározásához a kézikönyv bevezetőjében így fogalmaznak:

"Az Európai Minőségmenedzsment Alapítvány (EFQM) azon szervezeteket nevezi valóban kiváló szervezeteknek, amelyek "igyekeznek kielégíteni a tevékenységükben érdekelteket azzal, amit elérnek, azzal, ahogyan azt elérik, és azzal, amit valószínűleg el fognak érni". A kiválóság nem egy elmélet - a szervezet által a tevékenységében elért valós teljesítményekre, a tevékenység végzésének módjára, a kapott eredményekre és arra a bizalomra vonatkozik, hogy ez az eredményesség a jövőben is folytatódik.

Egy kiváló szervezet a rá vonatkozó jogi előírásoknak is hatékonyan megfelel - a szervezet hasznaira globálisan tekint, és aktívan keresi a tökéletesítés további lehetőségeit a kockázatkezelés terén."

A szervezeti tényezők közül néhány, amelyre érdemes figyelmet fordítani:

  • Oktatás, képzés: azok a tényezők, amelyek a megfelelő személyzet biztosítására szolgálnak. Olyan tényezőkkel kell foglalkozni, mint például a képzések időtartama, tartalma, módszertana, a számonkérés megfelelőssége, az ismétlő és frissítő oktatások, a gyakorlati kiképzések.
  • Munkaerő-gazdálkodás: jellemzően közvetlen termelésirányító vezetőkre vonatkozó szempontok. Ilyenek például azok a humánerőforrás-gazdálkodási szabályok és szokások, amelyek a munkaterhelést meghatározzák. Ide tartozik a felügyelet, az ellenőrzés, a munkaidő beosztás, munkafolyamatok tervezése, a jutalmazási és ösztönzési rendszerek, morális tényezők, eredményesség és teljesítmény.
    Különösen nagy szervezetekben a vonalbeli vezető ezek egy részére magasabb szintről kap eljárási rendeket, és saját mozgási területe csak minimális.
  • Felelősségre vonhatóság: a kulcspozícióban lévők elszámoltathatóságára vonatkozó tényezők. A vizsgálat itt arról szól, hogy milyen felelősségek vannak az egyes vezetői szinteken dolgozókhoz rendelve (az első számú vezetőhöz és tőle lefelé); ezek a felelősségek hogyan kerülnek előírásra és milyen beszámoltatási rendszer van érvényben, a vezetők hogyan viszonyulnak a biztonság kialakításához és fenntartásához, milyen kommunikációval élnek a szervezet irányába, és végül, hogy a beszámoltatások megtörténnek-e és azokból levonják-e a szükséges következtetéseket?
  • Kommunikáció: a szervezet által alkalmazott kommunikációs rendszerek és folyamatok megfelelőssége. A témák: az információk elérhetősége, a személyzet hogyan értesül a biztonságkritikus dolgokról, milyen információáramlási rendszer van a szervezeten belül, a formális és informális kommunikáció átláthatósága és minősége milyen szinten van.
  • Szervezeti kultúra: a közösen vallott értékek és meggyőződések, amelyek befolyásolják az adott szervezetnél történő munkavégzést, és megkülönböztetik a szervezetet más szervezetektől. Tartalmazza a biztonságos működéshez való viszonyulást, a tudatosságot, a "just culture"-megközelítést, a különböző baleset-megelőzési eljárásokat, és a szervezet korábbi eseményekből történő tanulási képességét.
  • Versengő célok kezelése: ez a tényező ahhoz kapcsolódik, hogy az eredményesség, hatékonyság és termelékenység céljai milyen viszonyban vannak a biztonságra törekvéshez képest. Ugyancsak versengő célokról beszélhetünk, amikor a szervezeten belül egy csoportnak vagy egy egyénnek különböző céljai vannak és azt csak a másik terhére tudja vagy tudná érvényesíteni.
  • Szabályok és utasítások: a szervezet megfelelő eljárási rendjei, üzemi utasításai. Érinti ezek alkalmazhatóságát, egyértelműségét, tisztán érthetőségét, aktualitását, elérhetőségét (megismerhetőség és rendelkezésre állás), egységességét, egymással való összhangjukat. Nem megfelelő szabályozásnál a szabályozás kialakításával, az arról való döntési folyamatokat is meg kell vizsgálni.
    A szervezetek működésüket szabályzatok, utasítások rendszerével biztosítják. A szabályozások vonatkozhatnak a szervezet céljának elérésére (mit csinálunk?), és vonatkozhatnak a szervezet belső működésére is (hogyan csináljuk).
  • Karbantartás rendszere: A biztonságkritikus berendezések karbantartási rendszere, felügyelete, tervszerű megelőző karbantartása, hibaelhárítási folyamata és határideje, a karbantartó személyzet szakértelme, képzettsége.
  • Berendezések, felszerelések beszerzése: használhatóság, karbantarthatóság, tervezés, karbantarthatóság, ember-gép interfész kialakítása.
  • Kockázatkezelés: kapcsolatos tényezők a rendszerek, eljárások, felelősségi és tevékenységek a szervezeten belül, amelyek célja, hogy azonosítsák, megvizsgálják, kezelése, és továbbra is figyelemmel kíséri a kockázatot. Kockázat alatt bármely olyan működési tényezőt értjük itt, amely kárt okozhat emberekben, gépekben, a környezetben vagy a tágabban vett társadalomban.
  • Változáskezelés: egyik működési formából a másikba, szervezeti változások, új értékek és normák bevezetése, lényeges technikai fejlesztések megvalósítása, a változással szembeni ellenállás leküzdése.
  • Vállalati külső környezet: olyan tényezők, amelyek közvetlenül hatással vannak a szervezet működésére, de működésük és ellenőrzésük a szervezet hatáskörén kívül esik, de működése, meghibásodása, hiányos üzeme kockázatot jelent a szervezet részére. (pl. energia-ellátás, jogi környezet, civil szervezetek stb.)

A szervezeti tényezőknél kell foglalkoznunk a vezetői tevékenységgel - idegen szóval a "leadership"-pel. A vezető az a személy, aki kijelöltek, megválasztottak vagy informálisan elfogadtak arra, hogy a csoport többi tagjának munkáját tervezze, irányítsa és koordinálja, motiválja őket, teljesítményüket értékelje, a feltételeket biztosítsa, ismereteiket és tapasztalataikat fejlessze. A vezetőket ehhez megfelelő szintű hatalommal is fel kell ruházni.

Az eredményes vezetőnek kritikus szerepe van a munkavégzés biztonságának fenntartásában. Ha az előző bekezdésben szereplő felsorolást kiegészítjük a "biztonság" szóval vagy annak valamelyik ragos változatával, megkapjuk a vezető közlekedésbiztonsággal kapcsolatos feladatait.

A szervezeti működéssel kapcsolatosan a vasúti szakterületen a Biztonságirányítási Rendszer is számos tényezőt alkalmaz, ahogy azt az első leckében már említettük.

A balesetvizsgálók emberi tényezői

Az emberi tényezők ismerete és alkalmazása kétélű kard. A balesetvizsgálók másokra szokták vonatkoztatni a megfigyeléseiket és megállapításaikat, de nem veszik figyelembe, hogy őket is érinthetik tevékenységük során. Azért kell itt beszélnünk a balesetvizsgálókról, mert a szervezetek biztonsággal kapcsolatos működésében kulcsszerepet játszanak.

A balesetvizsgálók is emberek. Így őrájuk is vonatkozik minden, amiről eddig szó volt. De még tovább is kell lépnünk, mert vannak olyan speciális szempontok, amelyek a vizsgálat eredményességére a balesetvizsgáló tevékenységén keresztül még súlyosabb hatást gyakorolnak, ezek pedig a balesetvizsgálók előítéletei.

A balesetvizsgálók tevékenységét különböző előítéletek befolyásolják. Néhány ezek közül:

Megerősítés-típusú előítélet

Az előzetesen kialakult véleményt támogató információk keresése, a többi figyelmen kívül hagyása ("Megvan a véleményem és nem hagyom, hogy a tények összezavarjanak!"). Ebbe az előítéletbe könnyű beleesni, mert sohasem rendelkezik teljes körű információval a balesetvizsgáló, azaz alaphelyzetben is korlátozott információk alapján kell döntést hoznia. Ezt a tényt önigazolásként is szokták használni ennél az előítéletnél.

Elérhetőség-típusú előítélet

Gyakran párosul az előzővel és azt mondja, hogy a vizsgáló csak a könnyen elérhető információkra támaszkodik, és nem ás mélyebbre. (Pl. megelégszik 3 olyan ténnyel, amelyet könnyű volt feltárni és igazolja a hipotézisét, de mivel nem veszi a fáradtságot a nehezen elérhető információk feltárására, nem találja meg azt a negyedik vagy ötödik tényt, amely cáfolja a hipotézisét.)

Eredmény-típusú előítélet

Ez leginkább a balesetvizsgálat elején a döntések és a vizsgálathoz való viszonyulásnál érhetjük tetten, amikor egy-egy tevékenységet súlyosabbnak ítélünk meg vagy egy-egy személyt negatívabban ítélünk meg, ha annak következménye (eredménye) súlyosabb volt. (Pl. a Megállj!-állású jelző előzetes engedély nélküli meghaladását kevésbé súlyosnak ítéljük meg, ha csak egy váltófelvágás volt a következménye, míg súlyosabban, ha összeütközött két vonat.)

Utólagos előrelátás-típusú előítélet

Szinte nincs olya tett vagy döntés, amelyet ne lehetne kritizálni utólag, ezért fontos, hogy a tények tudatában maradjunk. Az ilyen előítéletnél a rossz végeredményt a rossz döntésekkel, megfigyelésekkel és az elszalasztott lehetőségekkel azonosítják, és túlbecsüli ezek eredményének előre jelezhetőségét. Ilyenkor nagyon leegyszerűsítik az okokat valamilyen kézenfekvő okra, ahelyett, hogy az okot egy mélyebb probléma tünetének tekintené.

Utólagosan mindig több információval rendelkezünk, strukturáltabban állnak rendelkezésre ezek az információk, és jóval több időnk van értékelni őket, majd döntést hoznunk, mint annak, aki a balesetet közvetlenül megelőző pillanatban volt.

Hasonlóság-típusú előítélet

Hajlamosak vagyunk néhány tényező alapján korábbi gyakorlatunkból hasonló eseményeket felidézni és az akkori okokat és következtetéseket kivetíteni. Agyunknak ez a működése hasznos a hétköznapi életben, amikor automatikusan reagálunk pl. autóvezetés közben a környezetben beálló változásokra, de a balesetvizsgálatnál ez nem szerencsés.

Ítélkezés-típusú előítélet

A személyt minősítő, vádló hozzáállás, a szituáció és a személy tevékenységének elemzése helyett.

Az ismertetett előítélek kezelése csak akkor lehetséges, ha felismerjük, hogy valamelyikbe beleestünk. Biztassuk a többieket a csapatban, hogy figyelmeztessék a másik vizsgálót, ha ilyet tapasztalnak. A felismerést követően vissza kell térni az ítélkezéstől mentes, tényekre alapozó, professzionális munkavégzéshez.

Természetesen a balesetvizsgáló munkájára ugyanúgy érvényesek a korábban leírtak, mint a többi munkavállalóra:

  • a csapatmunka a teljes vizsgálat folyamatában,
  • a helyzeti tudatosság a helyszíni szemlén,
  • nyomás az eredményesség érdekében,
  • a fáradtság stb.