KURZUS: Emberi tényezők a balesetekben

MODUL: IV. modul

12. lecke: Modellek és a balesetvizsgálat

Az előzőekben ismertetett elméleti tudás önmagában is alkalmas arra, hogy a balesetek és rendkívüli események vizsgálata során a vizsgálók a lehetséges okok szélesebb spektrumát tudják feltárni.

Könnyebbé teszi azonban a munkát, ha néhány eszköz van a kezünkben, amely megkönnyíti a munkánkat. A munkánknak itt két oldala van: megérteni a történteket, és megosztani a megállapításainkat másokkal. Az elkövetkezőben néhány ilyen eszközt mutatok be. Az eszközök alkalmazásakor igaz az, hogy a balesetvizsgálónak fel kell ismernie azt a pontot, amikor saját tudása, tapasztalata már nem elég és szakértőt kell bevonnia.

A SHEL(L)-modell

Az első módszer a SHEL(L)-modell, amellyel az ember különböző rendszerekkel való kapcsolatait lehet feltárni. A SHEL(L)-t leginkább az alábbi blokk-diagrammal lehet megmagyarázni.

A SHEL(L)-modell
7. ábra

A modell középpontjában a munkát végző személy van, az aki dolgozik. Az egyént önmagában is vizsgálni kell fizikai, fiziológiai, pszichológiai, pszichoszociális jellemzőinek segítségével. Itt ilyen témák, problémák kerülnek a figyelem középpontjába: egészségügyi problémák, alkalmasság, adott pillanatban való mentális állapot, személyiségjegyek stb.

A modell középpontjában lévő embert négy tényező veszi körül, négy tényező határozza meg az eredményességét. Az ábrában feltüntetett kétirányú nyilak a működés azon fontos tulajdonságát mutatják meg, amely szerint a munkát végző személy és a tevékenységét meghatározó tényezők kölcsönös hatással vannak egymásra.

Az első a környezet (environment), amit úgy lehet jellemezni: ahol dolgozunk. Itt ilyen szempontok vannak: megvilágítás; szellőzés; fűtés; ergonómia; a tágabb természeti környezet; időjárás. De ide kell érteni továbbá a társadalmi és gazdasági környezetet is.

Néhány példa arra, hogy milyen problémákra bukkanhatunk:

  • kényelmetlen munkakörnyezet,
  • alkalmatlan munkaterület,
  • gyenge megvilágítás,
  • zajterhelés.

A második a software, amit úgy lehet jellemezni, hogy ahogy dolgozunk. Természetesen itt is gyűjtőfogalomról beszélhetünk. Az idetartozó tényezők: törvények, szabályok, rendeletek, határozatok, munkautasítások, szokások, megegyezések; a munkavégzés általánosan elfogadott módja, oktatás, kockázatkezelés. Az automatizált rendszerek és a munkavégzést támogató számítógépes programok is ideszámítanak.

Ennél a tényezőnél néhány példa a lehetséges problémákra:

  • helytelenül szerkesztett utasítások,
  • érthetetlen leírások,
  • nem aktualizált utasítások,
  • gyenge ellenőrzőlisták,
  • egymásnak ellentmondó szabályozások,
  • nem célszerűen felépített oktatások,
  • nem tesztelt vagy nehezen használható szoftver.

A harmadik eleme a modellnek a hardware, amit úgy is lehet mondani, hogy amivel dolgozunk. A tényezők: eszközök; gépek; alapanyagok; szerszámok; berendezések; ember-gép kapcsolat, kijelzők, a munkaterület fizikai eszközei; kapcsolók és szabályozók elhelyezése, a visszajelző berendezések kialakítása.

A hardware-rel kapcsolatos problémák például:

  • alkalmatlan szerszámok,
  • rosszul tervezett eszközök,
  • nehezen takarítható dolgok.

A negyedik tényező az emberek, amit úgy lehet röviden kifejezni, hogy akikkel csináljuk. Csapatmunka, irányítás, bizalom, létszám, biztonsági kultúra: ezek a fogalmak írják le tényező elemeit.

Az itt előforduló problémákra néhány példa:

  • kapcsolatok más emberekkel,
  • munkaerőhiány,
  • a felügyelet hiánya,
  • egészségtelen versengés,
  • szakmai féltékenység,
  • a vezetői támogatás hiánya.

A SHELL-modell segítségével történő vizsgálat folyamata az alábbi.

Mint minden modellnek itt is az első lépés az események sorrendjének feltárása és a közvetlen okok meghatározása. A közvetlen okok megállapítása után az érintett személy vagy személyek minden döntését, cselekedetét, kommunikációját, tevékenységét meg kell vizsgálni valamennyi tényező figyelembe vételével. Ilyenkor már közvetett okok kerülnek feltárásra, de ezeken az okokon a modell ismételt "lefuttatásával" újabb okozati réteg tárható fel.

A Közlekedésbiztonsági Szervezet a mellékelt ellenőrző listát alkalmazza. Az egyes kategóriákba sorolt jellemzőket már a helyszíni szemle alkalmával végig kell ellenőrizni, mert egyes tényezők "megsemmisülő"-k, azaz később nem rekonstruálhatóak, nehezen idézhetőek fel.

Itt említjük meg, ami igaz a teljes emberi tényezős vizsgálat során: a személyi adatok védelmét. Az emberi tényezők feltárása közben egészségügyi, pszichológiai és társadalmi jelleg információk juthatnak a balesetvizsgálók tudomására. Amellett, hogy ezek az információk felhasználhatóak a balesetvizsgálat folyamatában, nyilvánosságra hozataluk általában nem lehetséges. Minden olyan alkalommal, amikor ilyen dilemma elé kerülünk szakjogász véleményét kel kikérni.

Ellenőrző kérdések
1. A SHELL modell közepén ki áll?
A munkát végző személy
A csoport, amelyben a munkát végző személy dolgozik
A vizsgált személy vezetője
2. Jelölje meg, hogy milyen jellegű problémával lehet találkozni a SHELL-modell egyes területein! (Használja a modell rövídítéseit!)

alkalmatlan munkaterület
gyenge ellenőrzőlisták
szakmai féltékenység
nem célszerűen felépített oktatások
a vezetői támogatás hiánya
rosszul tervezett eszközök
munkaerőhiány
gyenge megvilágítás