KURZUS: Emberi tényezők a balesetekben

MODUL: II. modul

7. lecke: Helyzeti tudatosság

Ezt a szakaszt először is a fogalom megmagyarázásával kell kezdeni Az angol kifejezés: "situational awareness" fordítását minden online szótár úgy adja meg, hogy "helyzetfelismerés". Témánk szempontjából azonban kivételesen a szószerinti fordítás a pontosabb és hasznosabb, ami úgy hangzik, hogy "helyzet(i) tudatosság". A következőkben látni fogjuk, hogy a biztonságos tevékenységeknek csak egyik, bár nélkülözhetetlen, eleme a helyzet felismerése, azonban a helyzet kezeléséhez sokkal mélyebb megértés, tervezés és tudatosság is szükséges az ember részéről.

A legegyszerűbben egy kérdéssel lehetne megfogalmazni témánkat: "Tudod-e mi folyik körülötted?". Endsley (2003) ennél egy jóval pontosabb (és tudományosabb) meghatározást ad: "A környezet elemeiről időben és térben alkotott kép, az elemek megértése, és a közeli jövőben fennálló állapotukra vonatkozó előrejelzés."

A definíció három lépést emel ki: érzékelés (információgyűjtés) -  értékelés (információértelmezés) -  tervezés (előrejelzés). A következőkben ezekkel részletesen foglalkozunk.

Az első lépés a környezet folyamatos megfigyeléséről, monitorozásáról szól. Annak a felismerése, hogy milyen folyamatok vannak körülöttünk és ezekben történik-e valamilyen változás. Ennek eredményeképpen egy gondolati képnek kell megjelennie a fejben, amit mentális képnek nevezünk. Egyébként a döntési folyamatoknak is ez az első lépése. Az a járművezető, aki közlekedés közben például a mobiltelefonjával van elfoglalva, ezt az első lépést máris elmulasztja.

A mentális képalkotás megértéséhez nagyon röviden foglalkoznunk kell az emberi agyban zajló információ feldolgozási folyamatokkal.

A környezetünkből öt érzékszervünkkel veszünk fel információt: látás, hallás, érintés, ízlelés, szaglás. Amikor túl sok információ ér minket egy időben, egyes dolgokra jobban figyelünk, mint másokra. Azt, hogy mire figyelünk, meghatározhatja a környezet, maga az inger vagy a korábbi tapasztalataink is.

Az ingerületek kémiai úton jutnak el az agyunkba. Az elmúlt 40 év kutatásai rengeteg tényt tártak fel az agy működéséről, és az eredmények felhasználásával egy egyszerűsített modellt is fel lehetett állítani arról, hogy az agy hogyan dolgozza fel az információkat.

Három, egymáshoz kapcsolódó rendszerről beszélhetünk:

Érzékelő (szenzoros) memória

Ez a rendszer a beérkező információt nagyon rövid ideig tárolja: például fél másodpercig egy képi információt.

Rövidtávú (munka) memória

A helyzeti tudatosság szempontjából ez a legfontosabb memória szint. Ez az igazi tudatosságunk területe. Egyszerre általában hét dolgot tud kezelni, bár ez lehet személyektől függően 5-9 között is, de azt látnunk kell, hogy kapacitása korlátozott. Ráadásul a működési kapacitás korlátozottsága mellett, elég gyenge az információ megtartásában is. Ha nem ismételgetjük az információt, amit meg akarunk tartani, vagy megzavarnak minket, teljesen elvész az emlékezet számára az információ. Ebből is nyilvánvaló, hogy a prospektív (tervező) memória érzékeny a megszakításokra, figyelemelterelésre.

Amiben viszont nagyon jó ez a memória az a döntéshozatal, a helyzetfelmérés, a tervezés. Mivel azonban kicsi a kapacitása, ráfér egy kis segítség. Ezt a segítséget a hosszú távú memóriától kapja, ahol sémákban és rutinszerű eljárásokban kész válaszok vannak az egyes szituációkra.

Hosszútávú (tároló) memória

Ez a legfontosabb tárolóhely az agyunkban. Két fontos csoportját tárolja az emlékeinknek, az egyikbe azok tartoznak, amelyek megtörténtek velünk (epizód memória), a másik csoport pedig a tanult dolgaink, az ismereteink (szemantikus memória). A helyzeti tudatosság szempontjából azt kell tudni, hogy a rövidtávú memória ebből a raktárból hívja elő a döntéshozatalához szükséges tudást, ismeretet és keres hasonló helyzeteket.

A helyzeti tudatosságnak három alapkérdése van, amit vastag betűvel kellene kiírni minden biztonságkritikus tevékenységet végző munkahelyen:

  • MI VAN?
  • ÉS AKKOR MI VAN?
  • MI LEGYEN?

Természetesen hibázás a kérdésekre adott válaszok során is lehetnek. Az első lépés hibája lehet, hogy nem figyelik meg az adatot, vagy azért mert nehezen elérhető/megfigyelhető, vagy azért mert bár az adat ott van, de valamilyen egyéb belső vagy külső tényező ezt megakadályozza. Ilyen tényezők lehetnek:

  • csőlátás (egy adott szituáció egyetlen elemével való foglalkozás);
  • passzivitás (nem hajlandó erőfeszítést tenni az adat megszerzéséért, mert fel sem merül, hogy cselekednie kellene);
  • önelégült magatartás (nem hajlandó erőfeszítést tenni az adat megszerzéséért, mert úgy véli, hogy jobban/pontosabban tudja; vagy úgysem jelent új információt az adat);
  • megzavarás (erőfeszítéseket tesz az adat megszerzéséért, azonban ennek folyamatában valami vagy valaki megzavarja, nem szerzi be az adatot vagy elfelejti, hogy be kell szereznie);
  • túl magas munkaterhelés (erőfeszítést szeretne tenni az adatok megszerzésére, azonban a magasabb prioritásúnak ítélt feladatai ezt nem teszik lehetővé térben és/vagy időben);
  • vizuális illúziók (erőfeszítést tesz az adat megszerzéséért, el is ér az adathoz, azonban valamilyen megfigyelési hibát követ el).

A második lépés hibái az az a megértés hibái lehetnek:

  • nem megfelelő mennyiségű és minőségű adat (hiba az első lépésben);
  • gyenge ismeretek / tapasztalat (integrálási kudarcok);
  • nem megfelelő mentális modell alkalmazása (nem a helyzetnek megfelelő);
  • rossz felépítésű mentális modell alkalmazása (a helyzetnek megfelelő, de nem jó megoldás irányába mutató);
  • megerősítési torzítás: észlelt információt félreérti. (várja, hogy valamit látni fog és arra összpontosít, ez is okozhatja, hogy azt látja, amit hitt, hogy látni fog és, nem pedig azt, ami történik valójában).

A harmadik lépés hibája lehet, hogy az eredetileg felépített mentális szituáció modellnek megfelelően dönt és cselekszik, pedig az olyan mértékben változott, hogy már nem megfelelő a döntés vagy a cselekvés. Még az is előfordulhat, hogy a modell elavultságára rájön a személy, de ennek ellenére sem változtat viselkedésén.

Ha nem a megfelelő választ vette elő a mentális raktárból, akkor hajlamos olyan információkat keresni, amelyek megerősítik a döntésének helyességét. Ezt nevezzük megerősítési torzításnak. Például a kitérő irányú váltót látó és gyorsfékező mozdonyvezető a tükörben látható egyenes irányú váltójelzőt a továbbhaladás helyességének megerősítésére használja fel.

Ezt a sokféle tényezőt egy érthető modellbe szerkesztve láthatjuk a 3. ábrán, amit a helyzeti tudatosság alapmodelljének nevezünk.

Az ábrán érdemes megfigyelni, hogy mely tényezők hatnak a szituáció megértésével kapcsolatosan, melyek a döntésre és melyek a döntés alapján végrehajtott cselekvésre. A helyzeti tudatosság modelljét összekapcsolva az emberi mulasztásokról az előző fejezetben írtakkal már jól feltárható az egyén viselkedésének mélyebb okai.

A helyzeti tudatosság alapmodellje
3. ábra

Az alapmodellt az elmúlt 20 évben sokan és sokféleképpen dolgozták át és dolgozták fel. Több megközelítési mód is született: információ-feldolgozási folyamat, elvárás/cselekvés ciklus, egyenértékűség a szakértelemmel, a viselkedés egyszerű leírása stb.

Az egyik ilyen feldolgozott és továbbgondolt modellt - a szituációs tudatosság bővített modelljét - a belga INTERGO AG modelljén keresztül mutatom be. Az egyénre vonatkozó folyamatok az ábra közepén itt is megtalálhatóak, azonban a modell a korábbihoz képest kiegészítésre került az egyénre ható külső szervezeti és környezeti tényezőkkel. A kiegészítéssel az egyszerű egyéni információ feldolgozásból egy dinamikus, már az egyéni döntéshozatal komplex folyamatának megértésére alkalmas modell kerül felépítésre.

A modell beépíti a természetes környezetet, mint az egészet átfogó elemet, majd három tényezőcsoportot alakít ki: szervezeti tényezők, feladat/rendszertényezők, egyéni tényezők. A nyilak mutatják meg azokat egymásra közvetlenül vagy közvetve ható tényezőket, amelyek a középen látható folyamatokat befolyásolják. Az egyes téglalapokban található fogalmak és elemek közül szinte mindegyik önmagában is külön oktatási téma lehetne, de általános emberi és szakmai tudásunk is sokat hozzátesz az ábra és ezen keresztül az emberi tevékenység megértéséhez.

Az SA egy integráló modell, ami az egyénre vonatkozó további tényezők vizsgálatának szükségességét mutathatja: pl. az első lépésben a fáradtság és egészségügyi alkalmasság, a második lépésben az ismeretek és képességek juthatnak szerephez, a harmadikban a pszichológiai képességek. A bővített modell ezekhez is segítséget ad.

Balesetvizsgálat alkalmával a modell gondos áttanulmányozása, és az eseményre való adaptálása támogathatja a vizsgálatot végzőket. A bővített modell elemzésére kb. 2 óra ráfordítás szükséges, és csoportosan érdemes végrehajtani, mert így a balesetvizsgálók különböző tapasztalatai, véleményei, szempontjai is érvényesülnek.

Bővített helyzettudatossági modell (INTERGO AG alapján)
4. ábra

Tipikusan helyzet-tudatossági problémákra utalnak az érintettek alábbi megfogalmazásai:

  • "Nem vettem észre, hogy..."
  • "Nem figyeltem rá, hogy..."
  • "Nem voltam tudatában, hogy..."
  • "Nagyon meglepődtem, amikor..."
  • "Túlságosan elfoglalt voltam ahhoz, hogy..."
  • "Azt hittem, hogy..."

Mit lehet tenni a helyzeti tudatosság érdekében? Több lépésben kell gondolkodnunk a következők szerint:

1. lépés a helyzeti tudatosság felépítése:

  • Konkrét célok kitűzése.
  • Prioritások kialakítása (általános működési szabályok meghatározásával).
  • Felkészülés a rendellenességekre (a "Mi lenne, ha...? kérdés feltevésével).
  • Kockázatkezelési intézkedések meghozatala.
  • Munkaterhelés kezelése.
  • Félreérthető jelzések, vizuális információk megszüntetése.

2. lépés a helyzeti tudatosság fenntartása:

  • Kommunikáció (minden külső és belső érintett maradjon a kommunikációs körön belül).
  • Figyelem megosztása (prioritások felállítása, sorrendek kialakítása, megzavarás elkerülése).
  • Információk keresése (Tudni, hogy "Mi a fontos?"; "Mikor kell keresni?"; "Hol lehet megtalálni?". Adatok hitelesítése, "jóságuk" ellenőrzése. Kereszt-ellenőrzés, azaz ugyanannak az információnak több forrásból való megerősítése. Ha nincs konkrét információ az "ökölszabályok" használata).
  • A megértés ellenőrzése (Ellentmondó adatok összehasonlítása a tényleges állapottal. Korábbi tapasztalatok és tanulságok alkalmazása).
  • Előre gondolkodás (Mond el a többieknek, hogy mi az elvárásod. Hasonlítsd össze a tényleges helyzetet a korábban elképzelt vagy eltervezett helyzettel. Állíts fel ellenőrzési pontokat vagy értékeket, hogy lásd jó irányban haladnak-e a dolgok. Vizsgáld felül és alakítsd át a terved, ha szükséges).

3. lépés: a helyzeti tudatosság hiányának felismerése. A jelek, amelyek erre utalnak, hogy probléma lehet:

  • kétértelműség,
  • fixálás (egy dologra koncentrálás és az összes többi kizárása),
  • zűrzavar,
  • belefeledkezés egy dologba,
  • megoldatlan eltérések,
  • várt ellenőrzési pontok nem egyeznek,
  • szabályszegés,
  • gyenge kommunikáció (tartalmában és/vagy minőségében),
  • időzavar, időhiány.

4. lépés: a helyzeti tudatosság helyreállítása:

  • Visszalépés a legutóbbi biztonságos, egyszerűbb, stabil szituációhoz (próbálj meg időt nyerni, változtass az információs folyamatokon)
  • Kommunikáció (kérj segítséget, mert ez egyáltalán nem szégyen; nyújts segítséget, ha tőled kérnek)
  • A teljes kép helyreállítása (Menj vissza az utolsó ponthoz, amiben még biztos voltál. Értékeld a helyzetet különböző nézőpontokból, különböző forrásokból szerzett információk alapján. Szélesítsd a fókuszod, ne légy szűklátókörű. Kezeld a stresszt és a figyelemelterelést. Szánjon időt a gondolkodásra és használd ki az időt. Légy hajlandó leállítani a folyamatot, ha az szükséges és további gondok nélkül megoldható.)

A helyzeti tudatosság folyamatában kialakított mentális kép egyéni, mindenki másképp át egy adott helyzetet. Biztonságkritikus szituációban ezt a mentális képet az egyénnek meg kell osztania a szituációban érintett más személyekkel, és fordítva: az egyénnek is meg kell figyelnie a többiek által megosztott képet.

Az ilyen megosztott képek integrálása, kölcsönös kiegészítése támogatja a személyzetet abban, hogy a tényleges helyzetet tárja fel, és megfelelő választ adjon.

Például egy vészhelyzetbe került repülőgép pilótafülkéjében a megosztott helyzeti tudatosság segítségével könnyebben megállapíthatóvá válik a rendellenes működés oka, és a személyzet meg tudja tenni a megfelelő helyreállító intézkedéseket.

Ellenőrző kérdések
1. Egészítse ki a mondatot!

A helyzeti tudatosság a környezet elemeiről és alkotott kép, az elemek , és a közeli jövőben fennálló állapotukra vonatkozó .

2. Állítsa helyes sorrendbe a helyzeti tudatosság kialakulásának lépéseit!

1.
2.
3.


3. Melyik memória érzékeny a megszakításokra?
prospektív (tervező) memória
hosszú távú memória
epizód memória
4. Állítsa párba az érzékelés hibáit meghatározásukkal!

1 megzavarás
2 passzivitás
3 önelégült magatartás
4 csőlátás
5 vizuális illúziók

nem hajlandó erőfeszítést tenni az adat megszerzéséért, mert úgy véli, hogy jobban/pontosabban tudja; vagy úgysem jelent új információt az adat

egy adott szituáció egyetlen elemével való foglalkozás

erőfeszítést tesz az adat megszerzéséért, el is ér az adathoz, azonban valamilyen megfigyelési hibát követ el

erőfeszítéseket tesz az adat megszerzéséért, azonban ennek folyamatában valami vagy valaki megzavarja, nem szerzi be az adatot vagy elfelejti, hogy be kell szereznie

nem hajlandó erőfeszítést tenni az adat megszerzéséért, mert fel sem merül, hogy cselekednie kellene

5. Az ábrán melyik modell látható?
A csapatmunka eredményességének modellje
A helyzeti tudatosság alapmodellje
A helyzeti tudatosság bővített modellje
6. Egészítse ki az alábbi mondatot!

A helyzeti tudatosság modellje a korábbihoz képest kiegészítésre került az egyénre ható külső és tényezőkkel. A kiegészítéssel az egyszerű egyéni információ feldolgozásból egy , már az egyéni döntéshozatal folyamatának megértésére alkalmas modell kerül felépítésre.

7. A felsorolt intézkedési lehetőségeket sorolja be aszerint, hogy melyik lehetőség melyik helyzeti tudatosság érdekében tett lépéshez tartozik!

1: a helyzeti tudatosság felépítése
2: a helyzeti tudatosság fenntartása
3: a helyzeti tudatosság hiányának felismerése
4: helyzeti tudatosság helyreállítása

Várt ellenőrzési pontok nem egyeznek
Prioritások kialakítása
Felkészülés a rendellenességekre
Gyenge kommunikáció
Munkaterhelés kezelése
Figyelem megosztása
Visszalépés a legutóbbi biztonságos szituációhoz
A megértés ellenőrzése
Kommunikáció
Előre gondolkodás