KURZUS: Emberi tényezők a balesetekben

MODUL: IV. modul

13. lecke: Svájci sajt- modell

James Reason angol pszichológus, közismert és közkedvelt modelljét 1990-ben publikálta. Szerinte a szervezetekben különböző védelmi rétegek vannak a szervezetben, amelyek funkcióik ellátása során a biztonsággal kapcsolatosan is döntéseket hoznak, illetve döntéseik és működésük hatással van a biztonságra. A szervezetek működése során folyamatosan veszélyekkel szembesülnek, és a különböző szervezeti szinteknek mindig van feladata a védekező intézkedések megtételével. Ez azonban sohasem tökéletes, mindig maradnak nem feltárt hiányosságok és ezek együttes jelenléte megnyitja a baleset lehetőségének ablakát. Ez a baleset közvetlenül a működtető személyzet nem biztonságos cselekedetében ölt testet.

A modellt egy sajtszeletekből álló ábrával lehet a leginkább bemutatni. Az alapelv az, hogy az egyes sajtszeletek a különböző szintjeit mutatják be a szervezeti működésnek. Mivel tisztában vagyunk azzal, hogy nem mindig tökéletesen működnek a szervezetek, azaz elfogadjuk a hibás működést, ezeket a sajtlapokon lévő lyukakkal szemléltethetjük. A balesetek kialakulásához akkor vezet az út, ha ezek a hibás működést jelző lyukak egymás mögé kerülnek, és nem akadályozzák meg annak bekövetkezését.

Az ábrából az is jól leolvasható, hogy az egyes szinteken bekövetkező hibák nem feltétlenül vezetnek önmagukban balesethez, mert a többi szint még megakadályozhatja azt szabályos működéssel.

"A svájci sajt ábrája azt mutatja meg, hogy a működési, végrehajtási területen keletkező hibák nem feltétlenül ezen a szinten keletkeznek, hanem inkább "örökölték" azt a magasabb szintekről ... A baleset kivizsgálása ma nem teljes, illetve jogszerű, ha az nem hivatkozik valamilyen szervezeti szintű problémára, és nem vizsgálja annak hozzájárulását a közvetlen működés nem kívánt kimenetelére." (Dekker, 2015)

"A rendszerben lévő, előre nem látható hibákat, ideértve a megkérdőjelezhető vezetői és tervezési döntéseket, a közvetlen termelésirányítók tevékenységét, a tevékenységet végzők pszichológiai jellemzőit (pl. reakciójuk a stresszre) és a nem biztonságos cselekedeteket egy-egy lyuk jelképezi a sajtszeleten. A sajtszeletek szilárd részei a szervezet veszélyekkel és nem biztonságos cselekedetekkel szembeni védekező intézkedéseit jelképezik. Ha a sajtszeletek úgy helyezkednek el, hogy a lyukak egymás után állnak nagy a valószínűsége az esemény bekövetkezésének." (Strauch, 2004)

Reason svájci sajt modellje
6. ábra

A megelőzési szintjei:

  • Szervezet (szervezeti döntések és szabályok)
  • Vezetői tevékenység (közvetlen vezetői problémák)
  • Eszközök és tervezés (nem megfelelő feltételek)
  • Munkarendszer kialakítása (pszichológiai problémák)
  • Gyakorlott személyzet biztosítása (nem biztonságos tevékenységek).

Az ábrából jól látszik, hogy az egyik végén a közvetlen hibázások állnak, amelyeket a frontvonalban dolgozók követnek el, a másik végén azonban ott vannak azok a látens tényezők, amelyekre a menedzsment szinten dolgozók vannak hatással. Az előbbiek kialakulása és a baleset bekövetkezése között nagyon rövid idő telik el és könnyen felismerhetőek. A látens tényezők kapcsolata a balesettel azonban nehezebben tárható fel, különösen azért, mert időben is távol (akár évekre) lehetnek az eseménytől.

A lehetséges lyukak felismerése a tervezés során nem lehetséges teljes körűen, bár törekedni kell a lehető legjobb tervezésre. Balesetvizsgálat alkalmával azonban a lyukak helyzete és mérete már azonosítható és lehetőséget ad azok megszüntetésére.

A balesetvizsgálat során, mint a legtöbbször, ennek a módszernek az alkalmazásakor is a balesettől visszafelé haladva kell az egyes tényezőket megvizsgálni, kezdve a személyzet cselekedeteivel és végül eljutva a szervezet működéséhez.