KURZUS: Emberi tényezők a balesetekben

MODUL: IV. modul

14. lecke: Piszkos tizenkettő ('Dirty Dozen')

A "Piszkos tizenkettő" néven ismert módszernek először a nevét érdemes megnézni. A módszer neve egy híres, II. világháborúról szóló filmre utal, amelyet a világ szinte minden kultúrájában láttak, ismernek. Az emberek erre a névre felkapják a fejüket, és ezzel egy fontos célt már el is értünk: megtörtént a figyelem felkeltése.

A módszer használata iteratív jellegű. Első lépésben az esemény lefolyását kell megismerni és egy idővonalon, vagy táblázatos formában felírni, majd megvizsgálni, hogy egy adott szereplő milyen tevékenységet végzett. A tevékenységek rögzítése után, minden egyes tevékenységet vizsgálni kell, hogy történt-e valamilyen hibás tevékenység? Ezt követően a hibás tevékenységet be kell sorolni a 12 kategória valamelyikébe. A kategóriába sorolást segítik az alábbiakban leírt jellemzők. Végül a hiba jellegének megfelelő megelőző intézkedést kell javasolni, amelyekre szintén vannak szempontok a következőkben.

A piszkos tizenkettő olyan tényezők gyűjteménye, amelyek negatívan hatnak az ember teljesítményére, és az alábbi tényezőket tartalmazza:

A piszkos tizenkettő felsorolása
Hiányos kommunikációSzűkös erőforrások
ElbizakodottságNyomás
Hiányos ismeretekMagabiztosság hiánya
FigyelemelterelésStressz
Hiányos csapatmunkaTudatosság hiánya
FáradtságNormák

4. táblázat

A piszkos tizenkettő jellemzői, és megelőzési lehetőségei:

  • Hiányos kommunikáció: a kommunikáció elemei közül a problémás elem feltárása és javítása. Itt jól alkalmazhatóak a "Biztonságkritikus kommunikáció" c. fejezetben leírtak.
  • Elbizakodottság: jellemző a rutinszerű feladatok végrehajtásakor, amikor az "alapfeladat" már nem jelent gondot. Ilyenkor az emlékezetből való munkavégzés, az unalom jelentette hibázásokat csökkenteni lehet kereszt-ellenőrzésekkel illetve csapatmunkával.
  • Hiányos ismeretek: a legtöbb vasútvállalat biztonságkritikus munkaköreiben jogszabály által történik a tudás megszerzésének kikényszerítése. A hibázás ennek a tudásnak az alkalmazásával szokott lenni: pl. nincs gyakorlata egy adott feladat teljesítésében a személynek, elavultak az ismeretei például egy új utasítás bevezetése után. Ezen okok azonosítása a megfelelő intézkedéseket is megmutatják.
  • Figyelemelterelés: lehet bármilyen olyan tényező, amely elvonja a munkatárs figyelmét az adott feladattól. Természetesen van ahol a zaj, a biztonsági illetve üzemeltetési problémák megoldása a munka részei. Más zavaró tényezők azonban elkerülhetőek (kizárhatóak vagy későbbre halaszthatóak): például üzenetek otthonról, nem azonnali feladatot igénylő dolgok (szabadság megbeszélése, értekezlet időpontjának egyeztetése, adminisztratív feladatok stb.), és a baráti beszélgetések, csevegések. A megzavarás kockázata az, hogy a személy elfelejti hol tartott a feladata végzésében, és amikor visszatér a feladathoz, úgy véli, előbbre jár, mint valójában.
    Hibák csökkentése érdekében a legjobb, ha befejezi a feladatot a személy, mielőtt válaszol. Ha ez nem lehetséges sietség nélkül, akkor nyilvánvaló módon meg kell jelölni, hogy hol tartott a feladatban. Ha ez elmaradt célszerű valakitől ellenőrzést kérni, hogy hol maradt abba a feladat. Vezetői intézkedésekkel is megelőzhető az ilyen hiba például védett munkaterületek vagy időszakok kijelölésével
  • Hiányos csapatmunka. A témával a "Csapatmunka" c. fejezetben részletesen foglalkoztunk.
  • Fáradtság. A témával a "Fáradtság" c. fejezetben részletesen foglalkoztunk.
  • Szűkös erőforrások. Témánk szempontjából erőforrás hiánynak tekintjük a személyi erőforrások, a szerszámok, a képességek, a tudás, a gyakorlat, az idő, az információ hiányát, azaz valamilyen tényezőnek a feladat megoldásához szükséges mennyiségétől alacsonyabb szintjét. A veszélyt az jelenti, hogy a feladat-kényszerben lévő egyén megpróbálja helyettesíteni vagy kipótolni a hiányzó tényező, hiányzó mennyiségét (pl. egyedül próbál meg egy kétszemélyes munkát elvégezni; régi alkatrészt visszaszerel ahelyett, hogy újra cserélné; a hiányzó információt feltételezéssel egészíti ki; az időhiányt kapkodással vagy a feladat bizonyos lépéseinek kihagyásával stb.).
    A megfelelő erőforrások biztosítása, a rendelkezésre álló erőforrások használatának kikényszerítése vezetői feladat.
  • Magabiztosság hiánya. A nem megfelelő magabiztossággal rendelkező egyének képtelenek kifejezni véleményüket, esetleges aggodalmunkat, és nem hagyják, hogy mások hangot adhassanak sajátjaiknak, megakadályozzák az eredményes csapatmunkát. A csapat szerény és hallgatag tagja is kénytelen menni a többségi döntés után, még akkor is, ha úgy gondolja (vagy tudja), hogy ez rossz és veszélyes.
    A magabiztosság egy kommunikációs és viselkedési stílus, amely lehetővé teszi számunkra, hogy kifejezzük érzéseinket, véleményünket, aggodalmainkat, hiedelmeinket és igényeinket pozitív és produktív módon. Amikor mi asszertívak vagyunk mi is teret nyújtunk a többieknek a hasonló viselkedésre. Az asszertív viselkedés tréningeken fejleszthető.
  • Nyomás. A nyomás természetes része a dinamikusan változó munkahelynek. A probléma akkor kerekedik, amikor a rendelkezésre álló idő alatt nem tudjuk az elvárt minőségben, mennyiségben elvégezni a feladatot, ilyenkor érzi a nyomást az egyén. A közlekedésben nem engedhető meg az a döntés, amit a hétköznapi életben ilyenkor hozunk: vagy kevesebbet végzünk el jó minőségben, vagy rossz minőségben az elvárt mennyiséget produkáljuk.
    Akkor, amikor a dolgozók úgy érzik, hogy nyomás van rajtuk a szabályoktól való eltérésre, és nem biztonságos tevékenységre, keresni kell egy visszacsatolási módot a vezetés irányába és módosítani kell a feltételeket vagy az elvárásokat.
  • Tudatosság hiánya. Egy elszigetelten dolgozó, és csak a saját felelősségével foglalkozó egyénnél csőlátás alakulhat ki, és csak részben tudatosul benn, hogy a tevékenységének milyen szélesebb hatásai vannak, hogyan hat az más személyekre és más személyek tevékenységére. Származhat más emberi tényezőkből is: például a stressz, a fáradtság, a nyomás és a figyelemelterelés.
    A tényező ismereteire és vizsgálataira korábban már kitértem.
  • Stressz. A stressznek sok formája van. A közlekedésben két fajtája jellemző: az akkut és a krónikus stressz. Akut stressz akkor keletkezik, amikor az aktuális munkaterhelés elvárásait a mentális vagy fizikai képességeinket meghaladónak érezzük például vészhelyzetben, időnyomás alatt, vagy nem megfelelő erőforrások esetén. A krónikus stressz ugyanakkor halmozódó tényezők hosszú távú hatása lehet és a követelményekkel szemben támasztott megfelelési problémák okozzák. Ilyen például a családi problémák, egészségügyi problémák, válás, vagy például egy lottónyeremény.
    A stressz néhány korai látható jele: változó hangulatok, hibás döntések, a koncentráció hiánya és a rossz memória. Egyéneknél észlelhető továbbá alvászavar, növekvő fáradtság, valamint emésztési problémák. Hosszabb távon a feszültség jelei a fertőzésekre való hajlam, a stimulánsok fokozott használata, a betegség és a depresszió.
    A stressz jeleinek korai felismerése fontos és dönteni kell, hogy akkut vagy krónikus stresszről van-e szó. Az akkut stressz fellépésekor sokszor elegendő mélyeket lélegezni, vagy egy kicsit relaxálni. Segíthet a probléma kommunikálása, megbeszélése egy megfelelő személlyel. Krónikus stressz esetén lehet, hogy teljes életmódváltásra van szükség. Egyes vállalatoknál erre támogatás is kérhető.
  • Normák. A gyakorlati munkavégzés hosszú időn át alakul ki a tapasztalatok felhasználásával, és gyakran egy speciális munkahelyi kultúra hatása alatt. Ezekre úgy szoktunk hivatkozni, hogy "Errefelé így csináljuk a dolgokat!". Ezek a szokások lehetnek jók vagy rosszak, biztonságosak vagy kevésbé azok, de a munkavégzésben normákká válnak. Sajnos sok esetben ezek az íratlan normák nem követik az előírásokat és szabályokat, azonban azzal, hogy normákká váltak a közösség kikényszeríti azok betartását. Fontos látni, hogy ezek a normák nem tudatos tervezés során alakultak ki, így nincsenek teljes körű ellenőrzés alá vonva a biztonságosságuk szempontjából.
Példa a "piszkos tizenkettő" tényezőre figyelemfelhívó plakátra
7. ábra

Az előzőekben leírt módszernek nagy előnye, hogy prevenció során is jól alkalmazható: a személyzet kiképzése során könnyű megértetni és jól alkalmazható balesetvédelmi anyagok fejlesztésekor. Az előző ábrán egy ilyen plakát látható abból a tizenkettőből, amely a Közlekedésbiztonsági Szervezet folyosóján is ki volt függesztve.