KURZUS: Emberi tényezők a balesetekben
MODUL: IV. modul
13. lecke: Svájci sajt- modell
James Reason angol pszichológus, közismert és közkedvelt modelljét 1990-ben publikálta. Szerinte a szervezetekben különböző védelmi rétegek vannak a szervezetben, amelyek funkcióik ellátása során a biztonsággal kapcsolatosan is döntéseket hoznak, illetve döntéseik és működésük hatással van a biztonságra. A szervezetek működése során folyamatosan veszélyekkel szembesülnek, és a különböző szervezeti szinteknek mindig van feladata a védekező intézkedések megtételével. Ez azonban sohasem tökéletes, mindig maradnak nem feltárt hiányosságok és ezek együttes jelenléte megnyitja a baleset lehetőségének ablakát. Ez a baleset közvetlenül a működtető személyzet nem biztonságos cselekedetében ölt testet. | |||
A modellt egy sajtszeletekből álló ábrával lehet a leginkább bemutatni. Az alapelv az, hogy az egyes sajtszeletek a különböző szintjeit mutatják be a szervezeti működésnek. Mivel tisztában vagyunk azzal, hogy nem mindig tökéletesen működnek a szervezetek, azaz elfogadjuk a hibás működést, ezeket a sajtlapokon lévő lyukakkal szemléltethetjük. A balesetek kialakulásához akkor vezet az út, ha ezek a hibás működést jelző lyukak egymás mögé kerülnek, és nem akadályozzák meg annak bekövetkezését. | |||
Az ábrából az is jól leolvasható, hogy az egyes szinteken bekövetkező hibák nem feltétlenül vezetnek önmagukban balesethez, mert a többi szint még megakadályozhatja azt szabályos működéssel. | |||
"A svájci sajt ábrája azt mutatja meg, hogy a működési, végrehajtási területen keletkező hibák nem feltétlenül ezen a szinten keletkeznek, hanem inkább "örökölték" azt a magasabb szintekről ... A baleset kivizsgálása ma nem teljes, illetve jogszerű, ha az nem hivatkozik valamilyen szervezeti szintű problémára, és nem vizsgálja annak hozzájárulását a közvetlen működés nem kívánt kimenetelére." (Dekker, 2015) | |||
"A rendszerben lévő, előre nem látható hibákat, ideértve a megkérdőjelezhető vezetői és tervezési döntéseket, a közvetlen termelésirányítók tevékenységét, a tevékenységet végzők pszichológiai jellemzőit (pl. reakciójuk a stresszre) és a nem biztonságos cselekedeteket egy-egy lyuk jelképezi a sajtszeleten. A sajtszeletek szilárd részei a szervezet veszélyekkel és nem biztonságos cselekedetekkel szembeni védekező intézkedéseit jelképezik. Ha a sajtszeletek úgy helyezkednek el, hogy a lyukak egymás után állnak nagy a valószínűsége az esemény bekövetkezésének." (Strauch, 2004) | |||
| |||
A megelőzési szintjei: | |||
| |||
Az ábrából jól látszik, hogy az egyik végén a közvetlen hibázások állnak, amelyeket a frontvonalban dolgozók követnek el, a másik végén azonban ott vannak azok a látens tényezők, amelyekre a menedzsment szinten dolgozók vannak hatással. Az előbbiek kialakulása és a baleset bekövetkezése között nagyon rövid idő telik el és könnyen felismerhetőek. A látens tényezők kapcsolata a balesettel azonban nehezebben tárható fel, különösen azért, mert időben is távol (akár évekre) lehetnek az eseménytől. | |||
A lehetséges lyukak felismerése a tervezés során nem lehetséges teljes körűen, bár törekedni kell a lehető legjobb tervezésre. Balesetvizsgálat alkalmával azonban a lyukak helyzete és mérete már azonosítható és lehetőséget ad azok megszüntetésére. | |||
A balesetvizsgálat során, mint a legtöbbször, ennek a módszernek az alkalmazásakor is a balesettől visszafelé haladva kell az egyes tényezőket megvizsgálni, kezdve a személyzet cselekedeteivel és végül eljutva a szervezet működéséhez. |