KURZUS: Általános balesetvizsgálati ismeretek
MODUL: I. modul
1. lecke: Alapfogalmak
A különböző közlekedési ágak kicsit eltérően határozzák meg a baleset fogalmát, de mindegyikben közös elemek találhatóak. Ezek alapján a következő, közös definíciót állíthatjuk fel. | ||
Baleset: olyan nem tervezett, nem szándékolt esemény vagy események láncolata amely(ek) eredményeként kár vagy veszteség következik be. A kár vagy veszteség érinthet személyeket: sérülések, halál; jelenthet anyagi kárt: rongálódás, megsemmisülés vagy jelenthet gazdasági kiesést: pl. termelési veszteség; környezetszennyezés. | ||
A balesetek az emberek, gépek, anyagok vagy a környezet nem az elvártak szerinti reakciójának eredménye. Minden balesetnek következményei vagy negatív értelemben vett eredményei vannak. | ||
Az "esemény", akkor következik be, ha egy "szereplő" (egy személy / dolog) végrehajt egy "akciót" (csinál valamit). Ebben a meghatározásban, egy személy vagy dolog fog tenni valamit, amely változást eredményez valaminek az állapotában (sérülés). Egy baleset sok tényező következménye lehet. Ezek a tényezők egymással több módon is összefüggésben lehetnek: (egyidejű, egymástól függő, térhálós események), amelyek együttes hatása dinamikus módon alakul ki. | ||
Balesetvizsgálat A balesetvizsgálat olyan tudatosan tervezett és végrehajtott, szakmai alapokon nyugvó speciális eszköztárral rendelkező folyamat, amely célja egy baleset vagy rendkívüli esemény bekövetkezéséhez vezető eseményekre, közvetlen és közvetett okainak megállapítására irányuló információ-gyűjtés és az információk elemzése. Legfontosabb célja az események megismétlődésének, vagy a bekövetkező események hatásainak csökkentése megelőző javaslatok megtételével. | ||
Sok esetben az incidensekből többet tudunk tanulni, mert az érintettek pont a súlyos következmények elmaradása miatt együttműködőbbek. Ez felhívja a figyelmet arra is, hogy az események értékelésekor, kategóriába sorolásakor ne kizárólag a következményeket nézzük, hanem gondoljunk bele, hogy más körülmények között súlyosabb következményekkel járt-e volna? | ||
A balesetvizsgálat céljai | ||
A balesetvizsgálatnak több célja is van, és ezeket a célokat különböző szervezetek érik el. | ||
Mindenféleképpen feladata a felelősség megállapítása. Felelősség megállapítása kettős lehet. Egyrészt büntetőjogi felelősségről, másrészt munkaügyi felelősségről kell beszélünk. A felelősség megállapításának következménye lehet a kártérítésre kötelezés. A különböző felelősségek megállapítását különböző szervek végzik. A büntetőjogi felelősség megállapítására az igazságszolgáltatás szervei hivatottak, közvetlen balesetvizsgálati tevékenységet a rendőrség végez, a további szervek már az ennek eredményeit használják fel. | ||
Az állampolgároknak jogos elvárása a balesetek miatt hibáztatható személyeket megbüntessék, és jogos elvárása, hogy mindent tegyen meg az Állam a személyes biztonsága érdekében. Az első célt az igazságszolgáltatás megteszi, de a jogszabályokon nem lép túl. A második cél elérése érdekében hozták létre a Közlekedésbiztonsági Szervezetet, amely nem keres hibáztathatót, hanem a balesetek közvetlen okai mellett a közvetett okok feltárását is megkísérli a közlekedés általános biztonságának javítása érdekében. | ||
Az eredményes balesetvizsgálatnak segítenie kell a tanulási folyamatot, mint megelőzési eszközt. A balesetvizsgálók felelőssége különösen itt jelentős, mert az eredményesség, a megfelelő jelentés, a megszerzett ismeretek átadása mind-mind olyan eszköz, amely a tanulási folyamatot megindítja. | ||
Összefoglalva a balesetvizsgálat céljait azt kell mondani, hogy az a cél: megértse, hogy mi történt és megelőzze az ismételt bekövetkezést. | ||
Vasútvállalati engedélyhez számos törvényi előírásnak kell megfelelniük a vasúti társaságoknak. A balesetvizsgálatnak ezeket a megfelelősségeket is támogatnia kell a Biztonságirányítási rendszeren keresztül. Ha ezzel gond van, gond van az engedéllyel és ez újabb költségeket jelent vagy veszteséget eredményez. | ||
A munkavállaló felelősségénél tisztázni kell, hogy a munkavállaló felelős a tevékenységéért, de ugyanakkor a munkáltató felelős a munkavégzés feltételeinek biztosításáért. | ||
Egyes cselekményeket a büntető- vagy szabálysértési jog büntetni rendel, és ennek megfeleléshez vizsgálunk baleseteket. | ||
Vállalati vizsgálatoknál szükséges sok esetben a kártérítési arányok megosztása. Ennek sok esetben a balesetvizsgálat megállapításai szolgálnak a felelősség arányainak megállapításához. | ||
Megelőzés az előbbieken túl további feladatot jelent. A megelőzésnek az a célja, hogy hasonló esemény, hasonló okból ne következzen be; vagy ha mégis bekövetkezik a nem kívánt esemény, annak ne legyenek súlyosabb következményei. | ||
A balesetvizsgálók felelőssége a megelőzés során a tanulási folyamat elindítása is felelősségükbe tartozik. A tanulási folyamat egy olyan eszköz, amely segítségével a kiképzések és továbbképzések során a gyakorlati életre támaszkodva lehet a biztonság fontosságát mertetni a hallgatókkal és a munkavállalókkal. | ||
Közlekedésbiztonsági Szervezet | ||
A Közlekedésbiztonsági Szervezetet 2004-ben alapították. Jogelődje a polgári repülésben működő POLÉBISZ volt. Ez a szervezet került a továbbiakban kiegészítésre vasúti és hajózási területtel. A vasúti közlekedésben azért volt szükség a KBSZ Vasúti Főosztályának létrehozására, mert a vasúti pálya nyitottá vált, és nagyon sok szereplő jelent meg Magyarországon. A sokszereplős piac igényelte a független balesetvizsgálatot. Ugyanilyen megfontolásból az Európai Unió jogszabállyal kötelezte a tagállamokat a független balesetvizsgáló szervezetek létrehozására. | ||
A Közlekedésbiztonsági Szervezet (KBSZ) független balesetvizsgáló szervezet, amelynek függetlensége több lábon is áll: | ||
Adatvédelem: a vizsgálatban résztvevők a tudomásukra jutott információkat nem adhatják át más személyeknek vagy szervezeteknek (ideértve a Hatóságokat, munkáltatókat), ha azokat az információkat annak birtokosa jogosult elhallgatni. | ||
Személyi függetlenség: a Szervezet a közlekedésért felelős miniszter irányítása alatt áll. Ez az irányítás azonban jogi és gazdasági irányítást és felügyeletet jelent, szakmai ügyekben nincs utasításadási jogköre. | ||
Jogi függetlenség: a jogszabályok különböző előírásokkal segítik a függetlenség megőrzését. Egyik ilyen, hogy a KBSZ balesetvizsgálói nem kérhetőek fel szakértőként semmilyen joghatással bíró eljárásban. | ||
A KBSZ vizsgálata során nem állapít meg személyi felelősséget, nem határoz meg kártérítési felelősséget és értéket. Célja, hogy a balesetek és rendkívüli események folyamatainak valamint a közvetlen okok mellett a közvetett okok feltárásával olyan biztonsági ajánlásokat dolgozzon ki, amelyek lehetővé teszik a hasonló események ismételt bekövetkezését. A KBSZ vizsgálatát a tevékenységéhez képest a lehető legnagyobb átláthatóság jellemzi. Zárójelentés-tervezeteit az érintetteknek megküldi, 60 napos lehetőséget adva az arra történő reagálásra, majd a 60 nap elteltével a záró megbeszélésen az érvek és vélemények szóbeli ütköztetésére. | ||
A KBSZ tagjai kormánytisztviselői státuszban vannak, felsőfokú végzettséggel rendelkeznek és legalább egy idegen nyelvet beszélnek. | ||
Biztonsági ajánlás a KBSZ legfontosabb eszköze a közlekedés biztonságának fejlesztésében. Ahogy a neve is mutatja kizárólag ajánlás, de gyakorlatunk szerint azokat a címzettek végre szokták hajtani, mert komoly presztízs veszteség, ha olyan okból következik be baleset, amely tekintetében megelőző biztonsági ajánlást adott ki a KBSZ. | ||
A KBSZ-en belül három közlekedési ág található meg: légiközlekedés (polgári és állami repülés); vasúti és vízi közlekedési terület. Ennek a multimodalitásnak előnye, hogy a gyakorlatok átvétele könnyű a másik közlekedési ágazattól, és hogy az erőforrások megoszthatók. | ||
Javaslom valamennyi hallgatónknak, hogy a Közlekedésbiztonsági Szervezet honlapján nyilvánosságra hozott zárójelentéseket tanulmányozza át, még azokat is, amelyek nem a "saját" közlekedési területén születtek. A weblap elérhetősége: www.kbsz.hu | ||
A balesetvizsgálat szintjei | ||
A balesetek vizsgálatát mind vállalati, mind közigazgatási területen különböző szinteken végzik. Erre azért van szükség, mert a különböző szinteken eltérő erőforrásokkal és ismeretekkel rendelkeznek, és különböző jogosultságokkal rendelkeznek. Ezeket jelképesen helyi-, közép-, és felsőszintnek nevezzük. Egy országos működésű szervezetnél ezek lehetnek például a telephely/megye/ország. | ||
| ||
Azt, hogy egy adott eseményt melyik szinten kell vizsgálni a következő szempontok alapján lehet és kell eldönteni: | ||
| ||
Valamennyi döntéshozónak tisztában kell lennie a döntési kritériumokkal a szintekre vonatkozóan, és kerülni kell a kivételes eljárásokat. | ||
Akármelyik szinten történik is a balesetvizsgálat, biztosítani kell, hogy egyformán megbízható eredményt hozzanak. Ennek érdekében minden szinten ugyanazt a folyamatot kell végigcsinálni, ugyanazokat a módszereket kell alkalmazni, természetesen a szükséges részletességig és mélységig. | ||
Akármelyik szinten is történik a vizsgálat annak megállapításait, végleges jelentését célszerű hozzáférhetővé tenni a szervezet minden szintje számára. | ||
A jó balesetvizsgálat jellemzői | ||
Minden szakmai területen olvashatunk "Milyen a jó...?"-kezdetű kérdő mondatokra választ adó bölcsességeket. Itt a "Milyen a jó balesetvizsgálat?" kérdésre adott, alábbi válaszokat inkább szempontoknak tekintem. Nézzünk néhányat ezek közül a szempontok közül, amely a jó, magasabb szintű balesetvizsgálathoz kell. | ||
A jó balesetvizsgálat: | ||
| ||
Soha nem szabad megállni a hibáztatásnál, mindig az egyén hibája mögé kell nézni, hiszen senki nem úgy indul dolgozni, hogy valamilyen bajt okozzon. Az egyén megbüntetése sohasem biztosítja, hogy hasonló okból nem fog-e bekövetkezni egy újabb baleset. |