KURZUS: Általános balesetvizsgálati ismeretek

MODUL: III. modul

11. lecke: A vizsgálat utolsó lépései

A vizsgálat határa

A vizsgálatok során minden esetben elérkezünk ahhoz a ponthoz, amikor a vizsgálat befejezéséről döntünk. Ennek a döntésnek tudatosnak kell lennie.

A legtöbb esetben természetesen akkor döntünk a vizsgálat befejezéséről, amikor minden okot feltártunk, minden kérdésünkre választ kaptunk.

Előfordulhat azonban, hogy valamikor előbb kell kimondanunk, hogy be kell fejezni. Ennek oka általában, hogy valamilyen erőforrás hiánya miatt le kell mondanunk a mélyebb gyökérokok megtalálásáról. Ezek az erőforrások közé tartozik az emberi erőforrás, azaz amikor a csoportban nincs elegendő létszám, ezért az újabb balesetek adta munkára kell átirányítani egy ügy vizsgálóját. Ugyancsak szűkös erőforrás az idő. A legtöbb szervezet határidőket szab a vizsgálatok befejezésére. A határidő közeledtével tudatosan kell dönteni a vizsgálat lezárásáról. Arra azonban fel kell figyelni, ha rendszeresen erőforrás hiány miatt kell vizsgálat befejezéséről szóló döntéseket hozni, akkor a szervezet nem biztosít elegendő erőforrást.

A vizsgálat határához érkezik, amikor olyan tényezőt értünk, amelyre nincs ráhatásunk. (Pl. a mozdonyvezetőt elvakító nap esetén nem lehet biztonsági ajánlást tenni arra, hogy a nap ne kelljen fel.) A fizikai törvényszerűségekre nincs ráhatásunk, de vannak olyan szervezeti tényezők, amelyekre bár magunknak nincs ráhatásunk, azonban másoknak lehet (pl. egy jogszabály átalakítása). Ebben az esetben a vizsgálatot magasabb szintre kell irányítani és nem szabad lezárni.

A vizsgálat lezárásakor fel kell tennünk a kérdést, hogy van-e hozzáadott értéke a vizsgálat folytatásának pl. tanulás, megelőzés, felelősség témakörében? Ha nincs, akkor a vizsgálatot le lehet zárni.

Ugyancsak érdemes feltenni egy másik kérdést, ami azt kérdezi, hogy meg tudjuk-e védeni a megállapításainkat? Ha igen, akkor a vizsgálat lezárható.

Ha a vizsgálat tervezésekor mindmap-et készítettünk, nézzük végig, hogy kipipáltunk-e minden ágat rajta. Ha igen, akkor a vizsgálat lezárható.

Biztonsági ajánlás

A balesetvizsgálóknak egy esemény után a beavatkozás eszköze a biztonsági ajánlás (egyes szervezeteknél biztonsági javaslat, intézkedési javaslat stb.). A biztonsági ajánlás célja a hasonló balesetek megelőzése és a működés biztonságának javítása.

A biztonsági ajánlást a vizsgálat megállapításai alapján kell kialakítani, ezért jellemző, hogy a vizsgálat lezárásával egy időben történik meg a kiadása. Azonban, ha a vizsgálat során olyan tényezőt talál a balesetvizsgáló, amely súlyosan veszélyezteti a közlekedésbiztonságát, helye van az azonnali ajánlás kiadásának is.

A biztonsági ajánlás eredményei lehetnek:

  • Hiányosság megszüntetése és a probléma teljes kiküszöbölésre
  • A kockázatot elismerve az ismétlődés valószínűségének csökkentése
  • A bekövetkezett esemény következményeinek csökkentése

A biztonsági ajánlásnak mindig kell, hogy címzettje legyen. A címzett az a legalacsonyabb szinten legyen, ahol az ajánlás megvalósításához szükséges forrásokkal rendelkeznek. Az ajánlás lehetőleg személynek legyen címezve (pl. a Forgalomirányítási Osztály vezetőjének), és ne szervezetnek (pl.: a Forgalomirányítási Osztálynak).

A biztonsági ajánlás kidolgozása során néhány alapvető kérdést kell feltennünk:

  • Pontosan mi a probléma?
  • Mi a probléma története? (Volt hasonló okból esemény, mi volt az, mi volt az oka)
  • A probléma megoldására javasolt dolog miért fog segíteni?
  • Ki a döntéshozó?
  • Kinek van joga és lehetősége a javaslatot bevezetni?
  • Milyen kifogásai lehetnek, és azokat hogyan lehet kezelni?

Ezek a kérdések mellé figyelembe kell venni, hogy a biztonsági ajánlás

  • Hatékonyan csökkenti-e vagy megszünteti az azonosított kockázatot?
  • Objektív, kiegyensúlyozott és mentes-e az ítélkezéstől és az érzelmektől?
  • Ésszerű-e, gazdaságos-e? (A gazdaságosságnál nem csak a közvetlen költségeket és hasznokat kell figyelembe venni)
  • Fenntartható-e az idők során? (Könnyen előfordulhat pl. egy informatikai rendszer kialakítására sikerül forrást szerezni, azonban a karbantartása, frissítése már nincs benne a tervekben.)
  • Eredményez-e új kockázatok egy másik területen?
  • Szilárd bizonyítékokon áll-e? (Biztonsági ajánlásra vonatkozó okokat, bizonyítékokat mindig meg kell találnia az olvasónak a zárójelentésben)
  • Több érintett szervezet esetén világos-e, hogy kié a vezető szerep? (Különösen nagy szervezetek esetén lehet fontos, amikor több terület együttműködése szükséges az intézkedés megtételéhez.)

Külföldi szakirodalom szerint a biztonsági ajánlásoknak SMART-nak ("okos"-nak) kell lenniük, ami egy angol mozaikszó és az alábbiakból tevődik össze:

Specific, (jellegzetes): egy témára vonatkozik, annak pontos leírását megadja, és megnevezi a felelőst, ezáltal nem hagy kiskaput a félreértésekre.

Measurable, (mérhető): ezáltal a bevezetés ellenőrizhető

Attainable, (megvalósítható): elérhetetlen=indokolatlan (a megvalósíthatóság itt értelmezhető technikai, pénzügyi és szervezeti szempontból)

Relevant, (releváns): a baleset körülményeivel és a megelőzéssel kapcsolatosak (előfordul, hogy egyes szervezeti egységek a balesethez nem kapcsolódó igényeiket, terveiket szeretnék megvalósítani)

Time-bound, (határidőzött): haladás nyomon követéséhez szüksége, és nem engedhető meg a biztonság érdekében a lazsálás, késlekedés.

A biztonsági ajánlás kiadásának javasolt folyamata:

1.Biztonsági ajánlás vázlatos terve (a javaslatot a vizsgálóbizottság valamelyik tagja vagy vezetője felveti a bizottságon belül, a bizottság pedig kidolgozza annak vázlatos tervét)
2.Belső egyeztetés munkatársakkal (a kialakított javaslatot érdemes a többi balesetvizsgáló munkatársunkkal megvitatni, mert szakmai tapasztalataik véleményük javíthatja a tervezetet)
3.Javaslat a vezető(k) felé (a módosított ajánlást be kell mutatni a biztonsági terület vezetőjének, tőle szakmai és vezetői szempontú véleményt kell kérni)
4.Belső szakértői egyeztetés (célszerű a szervezeten belül érintett területek szakértőivel leülni és megbeszélni, hogy a kiadni tervezett ajánlásról mi a véleményük)
5.Külső egyeztetés külső szakértőkkel, érintettek (ugyanígy érdemes a szervezeten kívüli szakértőkkel és egyéb érintett szervezetekkel konzultálni, mert feléjük sok esetben nincs közvetlen ráhatása a szervezetnek)
6.Vezetői jóváhagyás (a konzultációk végén a véglegesített ajánlást a biztonsági terület vezetőjének jóvá kell hagynia)
7.Ajánlás megküldése (az ajánlást a címzettnek meg kell küldeni, és ha a konzultációk során erre igényt jeleztek, akkor az egyéb érintetteknek is)
8.Konzultáció a megvalósítás során (a balesetvizsgáló szervezetnek késznek kell lennie, hogy az ajánlás megvalósítása során vele konzultáljanak az érintettek, illetve figyelemmel kell kísérnie az ajánlás határidőre történő megvalósítását)
9.Utánkövetés (egy időben hosszú, akár évekre elnyúló folyamat, amely során arról győződünk meg, hogy a kívánt hatást elérte-e a megvalósított biztonsági ajánlás)

A biztonsági ajánlás megszövegezésekor lehetőleg azt a szerkezetet kell követni, amelyben először rövidesen megfogalmazzuk a megállapításaink, a fennálló kockázatot. A következő gondolatban a címzettet megnevezve leírjuk ajánlásunkat (mit kell tenni?; kinek?; hogyan?; mikor?), végezetül pedig leírjuk, hogy milyen hatást várunk az intézkedéstől.

Egy biztonsági ajánlásban egy probléma megoldására adjunk ki ajánlást, hogy könnyebben követhetőek legyenek és elkerüljük a részteljesítések miatti bonyodalmakat.

A zárójelentés készítése

A zárójelentés a balesetvizsgálói munka kézzel fogható eredménye, ez az egyetlen dolog, amit fel lehet mutatni, ha valaki megkérdezi, hogy mit csinálunk tulajdonképpen.

A zárójelentésnek természetesen sokkal praktikusabb céljai is vannak. Az első és legfontosabb, hogy a zárójelentés a megosztás legfontosabb eszköze. A vizsgálat során megállapított tényeket, okokat, az elemzési folyamatokat, a kizárt vagy elfogadott hipotéziseket a biztonság javítására vonatkozó javaslatokat mind-mind értéktelenek, ha azok megmaradnak a balesetvizsgálók tudásában.

Az embereket nem sokszor érdekli, hogy mit csinált a balesetvizsgáló csak az, hogy mit állapított meg. A vizsgálati folyamat ismertetése azonban alkalmas a magas szakmai színvonal bemutatására, ezért célszerű ezt is beleírni a jelentésbe.

A zárójelentés több célt is szolgálhat: informál, meggyőz, változást kezdeményez.

Mielőtt nekilátunk írni a jelentést vizsgáljuk meg a követezőket:

  • Cél és a fókusz azonosítása: mi a tanulság, mi volt a szokatlan; mi az, ami lényegtelen; mit szeretnénk elérni; mit szeretnénk hangsúlyozni. Vállalati környezetben a pénzügyi tényezők bemutatásáról se feledkezzünk meg, amit lehet, forintosítsunk!
  • A hallgatóság meghatározása: milyen szinten áll a szakmai ismerete. Ha gyenge a szakmai ismerete, akkor félig megértettség vagy teljes értetlenség következik be egy túl szakmai nyelvezettel megírt zárójelentés elolvasása után. Erre megoldás, hogy a lehető legegyszerűbben fogalmazunk, és a szükséges szakmai ismereteket is építsük be a jelentésbe.
  • Fontos pontok felvázolása és azok bemutatásának meghatározása (pl. post-it cetlik felhasználásával egy nagy papíron vagy táblán)
  • Kötelező formátum kereteinek figyelembe vétele. (A legtöbb szervezet rendelkezik valamilyen általánosan elfogadott, kötelezővé tett formátummal. Az általunk az előző lépésben felvázolt logikai sorrendet ebbe a formátumba kell beilleszteni. Ha azt látjuk, hogy a kötelező formátum rendszeresen akadályoz a megítélésünk szerint jó felépítésű jelentés elkészítésében, akkor módosítsuk a szabvány formátumot!)
  • Határidők (Hasznos, ha valakit kijelölünk a határidők figyelésére és számolgatására, mert a jelentésnek még végig kell futnia egy jóváhagyási folyamaton is mielőtt kiadásra kerül.)

A jó zárójelentések néhány jellemzője:

  • Logikus
  • Olvasható (az olvasó részére könnyen követhető, érthető)
  • Tisztán fogalmaz
  • Akkurátus (pontosan megadja a szükséges és elérhető adatokat)
  • Jelzi, ha valami nem ismert (Minden vizsgálatban vannak kideríthetetlen tények, történések. Ha ezekről írunk a jelentésünkben, akkor ezzel azt jelezzük, hogy nem elfelejtettük megvizsgálni az adott tényezőt, hanem nem jutottunk eredményre.)
  • Múlt időben íródott
  • Hivatkozásokkal ellátott
  • Rövidítéseket, szlenget magyarázó

A zárójelentés javasolt szerkezete:

  • vezetői összefoglaló (A4-es oldalnyi terjedelemben összefoglalja a jelentést, ezt írjuk meg utoljára)
  • tények, (tényszerű leírása magának az eseménynek, válaszolunk a "Mi történt?" kérdésre)
  • események folyamata (ebben a szakaszban válaszolunk a "Hogyan történt?" kérdésre. Ez a szakasz felbontható esemény előtti, alatti és utáni szakaszokra és felhasználhatóak az időalapú elemzési módszerek ábrái)
  • elemzés (ebben a részben a "Miért történt?" kérdésre adunk választ, ok-okozati összefüggéseket feltárva az események között. Ebben a szakaszban már nem szerepelhet új tény vagy adat.)
  • következtetések (ebben a szakaszban a közvetlen, a közvetett okokat mutatjuk be, melléjük téve nagyon röviden, hogy miért jutottunk az adott következtetésre)
  • ajánlás(ok) (az okok alapján tett megelőző javaslatok)
  • megtett intézkedések (azok az intézkedések, amelyeket az érintett szervezetek a vizsgálat ideje alatt már megtettek, szükség esetén értékelhetjük is ezeket az intézkedéseket)
  • mellékletek (olyan anyagok, pl. szakértői vélemény kivonata, hosszabb utasítás-szöveg, több fénykép stb., amelyeket ha a szövegben helyezünk el, rontják a jelentés olvashatóságát, áttekinthetőségét)

A zárójelentés készítésének folyamata

  • Szöveg megírása: szinte szabadon megfogalmazva a teljes szöveget
  • Képek, ábrák kiválasztása: minél több ábra, kép kerül be a jelentésbe annál érthetőbb lesz az olvasó számára, amit közölni akarunk. A képeknek kapcsolódnia kell az adott szakasz témájához, kiegészítenie, magyaráznia, szemléltetnie kell. Ne tegyünk nyilvános jelentésbe a nyugalom megzavarására alkalmas képet, a személyeket pedig tegyük felismerhetetlenné, ha szükséges.
  • Nyelvtani és nyelvi ellenőrzés: egyrészt stilisztikai átolvasása az anyagnak, szerkesztése és pontosítása, másrészt a nyelvtani szabályoknak való megfelelés biztosítása a cél.
  • Ellenőrzések: hangos olvasással, vizsgáló bizottságon belül, keresztellenőrzés (olyan valaki által, aki nem vett részt a vizsgálatban), vezetői ellenőrzés
  • Az ellenőrzések során felmerült problémák kezelése, javítása
  • A jelentés megküldése és nyilvánosságra hozatala.

Bár formálisan/technikailag befejeződött a vizsgálat, azonban még egy feladat hátra van!

A vizsgálat értékelése

A vizsgálat értékelése a balesetvizsgálók tanulási folyamatának lényeges lépése, azonban Magyarországon sajnos egyáltalán nem alkalmazzák. A vizsgálat értékelésének a standard eljárás elemének kell lennie, mert már a vizsgálat során lehet rá készülni pl. rövid emlékeztetőkkel.

A vizsgálat értékelését valamennyi balesetvizsgáló és vezetőjük részvételével javasolt megtartani. Az értékelés során két szempontból kell értékelni a vizsgálatot:

1.A vizsgálat folyamata (ahogy csináltuk). Olyan dolgokat érdemes átbeszélni, hogy sikerült-e a határidőket tartani, milyen különleges eszközt vagy módszert használtunk; milyen akadályokba ütköztünk, milyen eszköznek éreztük a hiányát, mi volt az igazi kihívás a vizsgálat során; ki volt együttműködő; kivel volt probléma, a szakértőkkel milyen volt a munka, hol követtünk el mi magunk hibát és hogyan próbáltuk azt orvosolni stb.
2.A vizsgálat eredménye (amit csináltunk): Olyan kérdéseket tegyünk fel (és válaszoljunk rájuk őszintén), hogy elégedettek vagyunk-e az elért eredménnyel; sikerült-e minden tényezőt feltárni; mi az, amiről nem találtunk bizonyítékot, stb.

Az így összegyűjtött tanulságokat fel lehet használni a vizsgálati tevékenysége fejlesztése mellett az oktatási terv összeállításához, a szakértői munka értékeléséhez, az eszközök beszerzési tervének összeállításához stb.