KURZUS: Általános balesetvizsgálati ismeretek

MODUL: III. modul

9. lecke: Adatgyűjtés és az okok

Adatgyűjtés

A balesetvizsgálat adatgyűjtési folyamatának egyik lényeges lépéséről korábban már volt szó, ez a helyszíni szemle. Azonban ahhoz, hogy el tudjuk dönteni, hogy egy adott tevékenység szabályos volt-e vagy sem, kockázatot jelent-e a jövőben vagy sem, megtettek-e a vállalat vezetői illetve a végrehajtó személyzet mindent a biztonságos közlekedés érdekében és egy csomó egyéb kérdésre a vizsgálat adatgyűjtési folyamatában tudunk válaszokat találni. Néhány olyan tényező, amelyeket vizsgálni kell.

  • Jogszabályok (nemzetközi, EU, hazai illetve érintett ország)
  • Szabályzatok (üzemeltetési, karbantartási, munkaügyi, beszerzési stb.)
  • Dokumentumok, amelyek hasznosak lehetnek:
    • fuvarlevelek
    • menetrendek
    • engedélyek
    • előjegyzési könyvek
    • tervek (pl. karbantartási, üzemi stb.)
    • korábbi hasonló események vizsgálati jelentései
    • orvosi alkalmassági vizsgálatok
    • jogosítványok, vonal- és típusismeretre vonatkozó igazolványok és igazolások
  • Szakértők bevonása (meteorológus, műszaki, pszichológus, tűz, munkavédelem, orvos stb.).
  • Próbák és kísérletek anyagtesztek pl. fáradásra, nyúlásra, terhelés, az esemény lefolyására, tanúvallomás hitelességének vizsgálatára, láthatóságra, szabványoknak való megfelelésre vonatkozóan stb.
  • Adatok a sérültekről és áldozatokról: sérüléseik típusa és eredete, halál közvetlen oka, tartózkodási helyük az esemény előtt, alatt és utána, menekülési lehetőségeik és kísérleteik.
  • Közvetlen vezetői ellenőrzés: ellenőrzések gyakorisága, módszertana és hatékonysága, általánosan elfogadott (eltűrt) munkavégzési módszerek.
  • További meghallgatások a közvetve érintettekkel, a közvetlen munkahelyi vezetőkkel, felsővezetőkkel.
  • Adatrögzítők által rögzített tartalmak: vontató járművek adatrögzítői, fedélzeti berendezések adatai (pl. MFB), vontatott járművek adatrögzítői, hangos utastájékoztató berendezések, vizuális utastájékoztató berendezések adatai, biztosítóberendezések adatrögzítői stb.
  • Videofelvételek: járművek külső és belső kamerafelvételei, vállalati vagy külső térfigyelő kamerák felvételei.
  • Többi hatóság és (rész)vizsgálatot végzők adatai és információi.
  • Szokások és a vállalati és kultúra jellemzői.
  • Korábbi események: trendekbe illeszkedik-e, adtak-e ki biztonsági ajánlást, és ha igen annak mi lett a sorsa, ugyanaz a személyzet érintettsége, hasonló folyamatok stb. Ezt még akkor is célszerű megvizsgálni, ha sose lesz tökéletesen egyforma a szituáció.

Olyan bizonyítékok értékeléséhez, amelyek értékeléséhez a szervezet saját tudásbázisa nem elegendő, külső szakértőket kell bevonni. Szakértő véleményére lehet szükség például:

  • anyagok szerkezetének meghatározásához
  • anyagok, mechanikai szerkezetek tulajdonságainak meghatározásához
  • emberi tényező szakértő bevonás például a fáradtság megítélésére
  • orvos szakértő bevonására a halál okának, lefolyásának megállapítására
  • a meteorológia körülmények meghatározására azok változásának és hatásának feltárására
  • műszerek működésével kapcsolatos kérdések tisztázására
  • adatrögzítők adatainak kinyeréséhez és értékeléséhez stb.

Szakértők bevonásához először a vizsgálóbizottságnak kell meghatároznia, hogy milyen információra van szüksége a vizsgálat eredményes folytatásához. Ezután megfelelő szakértő személyt kell keresni. Ehhez lehetőleg hivatalos szakértői névsorokból kell választani, és mindig törekedni kell arra, hogy a szakértő ne csak általánosan értsen egy tágabb szakmai területhez, hanem az érintett részterületnek legyen a szakértője.

A szakértő kiválasztása után az szervezet vezetőjének engedélyét kell megszereznie.

A jóváhagyás és az engedély birtokában a kiválasztott szakértőt telefonon vagy személyesen meg kell keresni és tájékoztatni kell a felkérési szándékunkról. Ezt követően egy személyes találkozás alkalmával fel kell tárni az eset hátterét és azt, hogy milyen kérdésekre keressük a választ. Tisztázni kell, hogy tud-e segíteni az adott témában, és ha igen milyen költségekkel jár a szakértői felkérés. Ezen a megbeszélésen lehetőséget kell adni a szakértőnek, hogy kifejtse álláspontját az üggyel és a felkéréssel kapcsolatban illetve, hogy javaslatokat fogalmazzon meg a felkérésben megfogalmazandó kérdésekről.

Amennyiben a vizsgálóbizottság úgy ítéli meg a személyes találkozó alapján, hogy a szakértő felkérése szükséges és célravezető sor kerülhet a szakértő hivatalos felkérésére írásban. A felkérésben konkrétan meg kell fogalmazni azokat a kérdéseket, amelyekre a vizsgálóbizottság választ vár, illetve kérni kell a lehető legrövidebb időn belül történő szakértői vélemény kiadását. A szakértő részére bizonyíték kizárólag írásos elismerés mellett adható át, azzal, hogy szükség esetén biztosítania kell az ahhoz való hozzáférést is.

A szakértővel szükség esetén annak munkájának támogatása, az esetlegesen rendelkezésre álló részinformációk beszerzése érdekében rendszeresen kapcsolatot kell tartani.

A szakértői vélemény megérkezése után értékelni kell abból a szempontból, hogy a feltett kérdésekre teljes választ kapott-e a Vb. Ha nem akkor kérni kell a szakértői vélemény kiegészítését.

A szakértői vélemény tartalmát értékelve dönteni kell, hogy a vizsgálat eddigi megállapításait alátámasztja vagy cáfolja a szakértői vélemény, illetve, hogy új vizsgálati irányt javasolnak.

Okok

A közlekedési rendszerek komplex szocio-technikai rendszerek. Ez azt jelenti, hogy emberek, viselkedésük, cselekvésük, tudásuk és kapcsolataik felhasználásával; technikai berendezésekkel együtt valósítják meg a szervezet célját. A komplexitást a rendszerben lévő, és a működéshez szükséges kapcsolatok és kapcsolódások magas száma adja.Ebben a komplex rendszerben kell feltárnia a vizsgálatnak az eseményhez vezető okokat.

Okok közé sorolunk minden olyan körülményt, viselkedést, eseményt, amely szükséges volt az esemény bekövetkezéséhez. Az okok lehetnek

  • közvetlen okok, az az olyan okok, amik közvetlenül megelőzték az eseményt, vagy valamelyik rendszerelemre közvetlenül hatottak (ebből a legtöbbször egy van).
  • közvetett okok, amelyek a közvetlen ok kialakulásához vezettek, és
  • gyökér okok, amely az a hiba, amelyből minden más hiányosság kiindult, és gyakran nagyon távoli időben és térben az eseménytől. Ezeknek a szerteágazóságát nagyon találóan mutatja az elnevezésük: úgy szőhetik át a szervezetet, mint a növény gyökerei a talajt.

A közvetett és gyökérokok lehetnek rejtett okok, azazott volt a rendszerben sokkal az esemény előtt, de nem tűnt fel veszélyessége.

Emellett lehetnek olyan egyéb tényezők is, amelyek a rendszerbe vagy az okozati fa rétegeibe nem illeszthetőek be. (Pl. egy váratlan hatás a rendszeren kívül) A későbbiekben bemutatunk néhány elemzési módszert, amelyek az okoknak a forrásait fogják azonosítani.

Hogyan lehet az okokról gondolkodni, milyen hozzáállással lehet közelíteni? A régi szemlélet azt mondta, hogy keressük meg azt, aki hibázott vagy azt, ami elromlott és megfejtettük a rejtvényt. Az új megközelítés azt mondja, hogy nézzük meg milyen külső hatások játszottak szerepet abban, hogy idáig jutott a történet. Ezt nevezzük rendszerszemléletnek, amelyben az embert a komplex rendszer egyik sajátos tulajdonságú elemének tekintjük. A rendszerszemlélet a megelőzés szempontjából is sokkal hasznosabb, mert nem az egyén, hanem a rendszer kijavításán dolgozik.

Ha pontosan ismerjük az esemény lefolyását, mindegyik részesemény vizsgálható abból a szempontból, hogy az alábbiak közül valamelyik igaz-e rá:

  • Veszélyes körülmény (dolgok vagy állapotok amelyek közvetlenül okozták a balesetet)
  • Nem biztonságos viselkedések (Cselekedetek amelyeket megtettek vagy elmulasztottak megtenni, amelyek hozzájárultak a baleset bekövetkezéséhez)
  • Rendszer gyengeségek (Rejtett dolgok pl. nem megfelelő vagy hiányzó tervek, szabályok, folyamatok stb.

Az okok keresésekor hipotéziseket állítunk fel és azok helyességét erősítjük meg vagy cáfoljuk.