KURZUS: Általános balesetvizsgálati ismeretek

MODUL: I. modul

1. lecke: Alapfogalmak

A különböző közlekedési ágak kicsit eltérően határozzák meg a baleset fogalmát, de mindegyikben közös elemek találhatóak. Ezek alapján a következő, közös definíciót állíthatjuk fel.

Baleset: olyan nem tervezett, nem szándékolt esemény vagy események láncolata amely(ek) eredményeként kár vagy veszteség következik be. A kár vagy veszteség érinthet személyeket: sérülések, halál; jelenthet anyagi kárt: rongálódás, megsemmisülés vagy jelenthet gazdasági kiesést: pl. termelési veszteség; környezetszennyezés.

A balesetek az emberek, gépek, anyagok vagy a környezet nem az elvártak szerinti reakciójának eredménye. Minden balesetnek következményei vagy negatív értelemben vett eredményei vannak.

Az "esemény", akkor következik be, ha egy "szereplő" (egy személy / dolog) végrehajt egy "akciót" (csinál valamit). Ebben a meghatározásban, egy személy vagy dolog fog tenni valamit, amely változást eredményez valaminek az állapotában (sérülés). Egy baleset sok tényező következménye lehet. Ezek a tényezők egymással több módon is összefüggésben lehetnek: (egyidejű, egymástól függő, térhálós események), amelyek együttes hatása dinamikus módon alakul ki.

Balesetvizsgálat A balesetvizsgálat olyan tudatosan tervezett és végrehajtott, szakmai alapokon nyugvó speciális eszköztárral rendelkező folyamat, amely célja egy baleset vagy rendkívüli esemény bekövetkezéséhez vezető eseményekre, közvetlen és közvetett okainak megállapítására irányuló információ-gyűjtés és az információk elemzése. Legfontosabb célja az események megismétlődésének, vagy a bekövetkező események hatásainak csökkentése megelőző javaslatok megtételével.

Sok esetben az incidensekből többet tudunk tanulni, mert az érintettek pont a súlyos következmények elmaradása miatt együttműködőbbek. Ez felhívja a figyelmet arra is, hogy az események értékelésekor, kategóriába sorolásakor ne kizárólag a következményeket nézzük, hanem gondoljunk bele, hogy más körülmények között súlyosabb következményekkel járt-e volna?

A balesetvizsgálat céljai

A balesetvizsgálatnak több célja is van, és ezeket a célokat különböző szervezetek érik el.

Mindenféleképpen feladata a felelősség megállapítása. Felelősség megállapítása kettős lehet. Egyrészt büntetőjogi felelősségről, másrészt munkaügyi felelősségről kell beszélünk. A felelősség megállapításának következménye lehet a kártérítésre kötelezés. A különböző felelősségek megállapítását különböző szervek végzik. A büntetőjogi felelősség megállapítására az igazságszolgáltatás szervei hivatottak, közvetlen balesetvizsgálati tevékenységet a rendőrség végez, a további szervek már az ennek eredményeit használják fel.

Az állampolgároknak jogos elvárása a balesetek miatt hibáztatható személyeket megbüntessék, és jogos elvárása, hogy mindent tegyen meg az Állam a személyes biztonsága érdekében. Az első célt az igazságszolgáltatás megteszi, de a jogszabályokon nem lép túl. A második cél elérése érdekében hozták létre a Közlekedésbiztonsági Szervezetet, amely nem keres hibáztathatót, hanem a balesetek közvetlen okai mellett a közvetett okok feltárását is megkísérli a közlekedés általános biztonságának javítása érdekében.

Az eredményes balesetvizsgálatnak segítenie kell a tanulási folyamatot, mint megelőzési eszközt. A balesetvizsgálók felelőssége különösen itt jelentős, mert az eredményesség, a megfelelő jelentés, a megszerzett ismeretek átadása mind-mind olyan eszköz, amely a tanulási folyamatot megindítja.

Összefoglalva a balesetvizsgálat céljait azt kell mondani, hogy az a cél: megértse, hogy mi történt és megelőzze az ismételt bekövetkezést.

Vasútvállalati engedélyhez számos törvényi előírásnak kell megfelelniük a vasúti társaságoknak. A balesetvizsgálatnak ezeket a megfelelősségeket is támogatnia kell a Biztonságirányítási rendszeren keresztül. Ha ezzel gond van, gond van az engedéllyel és ez újabb költségeket jelent vagy veszteséget eredményez.

A munkavállaló felelősségénél tisztázni kell, hogy a munkavállaló felelős a tevékenységéért, de ugyanakkor a munkáltató felelős a munkavégzés feltételeinek biztosításáért.

Egyes cselekményeket a büntető- vagy szabálysértési jog büntetni rendel, és ennek megfeleléshez vizsgálunk baleseteket.

Vállalati vizsgálatoknál szükséges sok esetben a kártérítési arányok megosztása. Ennek sok esetben a balesetvizsgálat megállapításai szolgálnak a felelősség arányainak megállapításához.

Megelőzés az előbbieken túl további feladatot jelent. A megelőzésnek az a célja, hogy hasonló esemény, hasonló okból ne következzen be; vagy ha mégis bekövetkezik a nem kívánt esemény, annak ne legyenek súlyosabb következményei.

A balesetvizsgálók felelőssége a megelőzés során a tanulási folyamat elindítása is felelősségükbe tartozik. A tanulási folyamat egy olyan eszköz, amely segítségével a kiképzések és továbbképzések során a gyakorlati életre támaszkodva lehet a biztonság fontosságát mertetni a hallgatókkal és a munkavállalókkal.

Közlekedésbiztonsági Szervezet

A Közlekedésbiztonsági Szervezetet 2004-ben alapították. Jogelődje a polgári repülésben működő POLÉBISZ volt. Ez a szervezet került a továbbiakban kiegészítésre vasúti és hajózási területtel. A vasúti közlekedésben azért volt szükség a KBSZ Vasúti Főosztályának létrehozására, mert a vasúti pálya nyitottá vált, és nagyon sok szereplő jelent meg Magyarországon. A sokszereplős piac igényelte a független balesetvizsgálatot. Ugyanilyen megfontolásból az Európai Unió jogszabállyal kötelezte a tagállamokat a független balesetvizsgáló szervezetek létrehozására.

A Közlekedésbiztonsági Szervezet (KBSZ) független balesetvizsgáló szervezet, amelynek függetlensége több lábon is áll:

Adatvédelem: a vizsgálatban résztvevők a tudomásukra jutott információkat nem adhatják át más személyeknek vagy szervezeteknek (ideértve a Hatóságokat, munkáltatókat), ha azokat az információkat annak birtokosa jogosult elhallgatni.

Személyi függetlenség: a Szervezet a közlekedésért felelős miniszter irányítása alatt áll. Ez az irányítás azonban jogi és gazdasági irányítást és felügyeletet jelent, szakmai ügyekben nincs utasításadási jogköre.

Jogi függetlenség: a jogszabályok különböző előírásokkal segítik a függetlenség megőrzését. Egyik ilyen, hogy a KBSZ balesetvizsgálói nem kérhetőek fel szakértőként semmilyen joghatással bíró eljárásban.

A KBSZ vizsgálata során nem állapít meg személyi felelősséget, nem határoz meg kártérítési felelősséget és értéket. Célja, hogy a balesetek és rendkívüli események folyamatainak valamint a közvetlen okok mellett a közvetett okok feltárásával olyan biztonsági ajánlásokat dolgozzon ki, amelyek lehetővé teszik a hasonló események ismételt bekövetkezését. A KBSZ vizsgálatát a tevékenységéhez képest a lehető legnagyobb átláthatóság jellemzi. Zárójelentés-tervezeteit az érintetteknek megküldi, 60 napos lehetőséget adva az arra történő reagálásra, majd a 60 nap elteltével a záró megbeszélésen az érvek és vélemények szóbeli ütköztetésére.

A KBSZ tagjai kormánytisztviselői státuszban vannak, felsőfokú végzettséggel rendelkeznek és legalább egy idegen nyelvet beszélnek.

Biztonsági ajánlás a KBSZ legfontosabb eszköze a közlekedés biztonságának fejlesztésében. Ahogy a neve is mutatja kizárólag ajánlás, de gyakorlatunk szerint azokat a címzettek végre szokták hajtani, mert komoly presztízs veszteség, ha olyan okból következik be baleset, amely tekintetében megelőző biztonsági ajánlást adott ki a KBSZ.

A KBSZ-en belül három közlekedési ág található meg: légiközlekedés (polgári és állami repülés); vasúti és vízi közlekedési terület. Ennek a multimodalitásnak előnye, hogy a gyakorlatok átvétele könnyű a másik közlekedési ágazattól, és hogy az erőforrások megoszthatók.

Javaslom valamennyi hallgatónknak, hogy a Közlekedésbiztonsági Szervezet honlapján nyilvánosságra hozott zárójelentéseket tanulmányozza át, még azokat is, amelyek nem a "saját" közlekedési területén születtek. A weblap elérhetősége: www.kbsz.hu

A balesetvizsgálat szintjei

A balesetek vizsgálatát mind vállalati, mind közigazgatási területen különböző szinteken végzik. Erre azért van szükség, mert a különböző szinteken eltérő erőforrásokkal és ismeretekkel rendelkeznek, és különböző jogosultságokkal rendelkeznek. Ezeket jelképesen helyi-, közép-, és felsőszintnek nevezzük. Egy országos működésű szervezetnél ezek lehetnek például a telephely/megye/ország.

Azt, hogy egy adott eseményt melyik szinten kell vizsgálni a következő szempontok alapján lehet és kell eldönteni:

  • esemény következménye (minél súlyosabb következményekkel járt az esemény, annál magasabb szinten kell végrehajtani a vizsgálatot)
  • esemény kockázata (minél magasabb a kockázata egy eseménynek annál magasabb szinten kell vizsgálni. Pl. olyan működési hiba, amely akár országosan is bekövetkezhet, már legmagasabb szintű vizsgálatot igényel)
  • erőforrások (sok esetben előfordul, hogy a rendelkezésre álló emberi és anyagi erőforrások a döntésre jogosultakat arra kényszerítik, hogy másik szintre helyezzenek egy vizsgálatot. Ez a legszerencsésebb akkor, ha a változtatás felfelé történik.)

Valamennyi döntéshozónak tisztában kell lennie a döntési kritériumokkal a szintekre vonatkozóan, és kerülni kell a kivételes eljárásokat.

Akármelyik szinten történik is a balesetvizsgálat, biztosítani kell, hogy egyformán megbízható eredményt hozzanak. Ennek érdekében minden szinten ugyanazt a folyamatot kell végigcsinálni, ugyanazokat a módszereket kell alkalmazni, természetesen a szükséges részletességig és mélységig.

Akármelyik szinten is történik a vizsgálat annak megállapításait, végleges jelentését célszerű hozzáférhetővé tenni a szervezet minden szintje számára.

A jó balesetvizsgálat jellemzői

Minden szakmai területen olvashatunk "Milyen a jó...?"-kezdetű kérdő mondatokra választ adó bölcsességeket. Itt a "Milyen a jó balesetvizsgálat?" kérdésre adott, alábbi válaszokat inkább szempontoknak tekintem. Nézzünk néhányat ezek közül a szempontok közül, amely a jó, magasabb szintű balesetvizsgálathoz kell.

A jó balesetvizsgálat:

  • Következetesen és pontosan azonosítja az esemény közvetlen és közvetett okait, és megfelelő ajánlásokat dolgoz ki a megelőzés érdekében. Ezáltal hozzájárul a közlekedés biztonságának fejlesztéséhez,
  • Bizonyítékokra építő-objektív,
  • Választ ad az alapvető kérdésekre: Mi történt?; Hogyan történt?; Miért történt? Hogyan előzhető meg?
  • Figyelembe veszi az emberi tényezőt, annak szerepét a rendszerben képes értelmezni.
  • Figyelembe veszi azt a biztonsági kultúrát, amelyben az esemény megtörtént.
  • Támogatja a munkáltatói jogkör gyakorlóját a tisztességes munkáltatói döntések meghozatalában és a megelőző intézkedések kialakításában.

Soha nem szabad megállni a hibáztatásnál, mindig az egyén hibája mögé kell nézni, hiszen senki nem úgy indul dolgozni, hogy valamilyen bajt okozzon. Az egyén megbüntetése sohasem biztosítja, hogy hasonló okból nem fog-e bekövetkezni egy újabb baleset.