KURZUS: Általános balesetvizsgálati ismeretek
MODUL: III. modul
9. lecke: Adatgyűjtés és az okok
Adatgyűjtés | ||
A balesetvizsgálat adatgyűjtési folyamatának egyik lényeges lépéséről korábban már volt szó, ez a helyszíni szemle. Azonban ahhoz, hogy el tudjuk dönteni, hogy egy adott tevékenység szabályos volt-e vagy sem, kockázatot jelent-e a jövőben vagy sem, megtettek-e a vállalat vezetői illetve a végrehajtó személyzet mindent a biztonságos közlekedés érdekében és egy csomó egyéb kérdésre a vizsgálat adatgyűjtési folyamatában tudunk válaszokat találni. Néhány olyan tényező, amelyeket vizsgálni kell. | ||
| ||
Olyan bizonyítékok értékeléséhez, amelyek értékeléséhez a szervezet saját tudásbázisa nem elegendő, külső szakértőket kell bevonni. Szakértő véleményére lehet szükség például: | ||
| ||
Szakértők bevonásához először a vizsgálóbizottságnak kell meghatároznia, hogy milyen információra van szüksége a vizsgálat eredményes folytatásához. Ezután megfelelő szakértő személyt kell keresni. Ehhez lehetőleg hivatalos szakértői névsorokból kell választani, és mindig törekedni kell arra, hogy a szakértő ne csak általánosan értsen egy tágabb szakmai területhez, hanem az érintett részterületnek legyen a szakértője. | ||
A szakértő kiválasztása után az szervezet vezetőjének engedélyét kell megszereznie. | ||
A jóváhagyás és az engedély birtokában a kiválasztott szakértőt telefonon vagy személyesen meg kell keresni és tájékoztatni kell a felkérési szándékunkról. Ezt követően egy személyes találkozás alkalmával fel kell tárni az eset hátterét és azt, hogy milyen kérdésekre keressük a választ. Tisztázni kell, hogy tud-e segíteni az adott témában, és ha igen milyen költségekkel jár a szakértői felkérés. Ezen a megbeszélésen lehetőséget kell adni a szakértőnek, hogy kifejtse álláspontját az üggyel és a felkéréssel kapcsolatban illetve, hogy javaslatokat fogalmazzon meg a felkérésben megfogalmazandó kérdésekről. | ||
Amennyiben a vizsgálóbizottság úgy ítéli meg a személyes találkozó alapján, hogy a szakértő felkérése szükséges és célravezető sor kerülhet a szakértő hivatalos felkérésére írásban. A felkérésben konkrétan meg kell fogalmazni azokat a kérdéseket, amelyekre a vizsgálóbizottság választ vár, illetve kérni kell a lehető legrövidebb időn belül történő szakértői vélemény kiadását. A szakértő részére bizonyíték kizárólag írásos elismerés mellett adható át, azzal, hogy szükség esetén biztosítania kell az ahhoz való hozzáférést is. | ||
A szakértővel szükség esetén annak munkájának támogatása, az esetlegesen rendelkezésre álló részinformációk beszerzése érdekében rendszeresen kapcsolatot kell tartani. | ||
A szakértői vélemény megérkezése után értékelni kell abból a szempontból, hogy a feltett kérdésekre teljes választ kapott-e a Vb. Ha nem akkor kérni kell a szakértői vélemény kiegészítését. | ||
A szakértői vélemény tartalmát értékelve dönteni kell, hogy a vizsgálat eddigi megállapításait alátámasztja vagy cáfolja a szakértői vélemény, illetve, hogy új vizsgálati irányt javasolnak. | ||
Okok | ||
A közlekedési rendszerek komplex szocio-technikai rendszerek. Ez azt jelenti, hogy emberek, viselkedésük, cselekvésük, tudásuk és kapcsolataik felhasználásával; technikai berendezésekkel együtt valósítják meg a szervezet célját. A komplexitást a rendszerben lévő, és a működéshez szükséges kapcsolatok és kapcsolódások magas száma adja.Ebben a komplex rendszerben kell feltárnia a vizsgálatnak az eseményhez vezető okokat. | ||
Okok közé sorolunk minden olyan körülményt, viselkedést, eseményt, amely szükséges volt az esemény bekövetkezéséhez. Az okok lehetnek | ||
| ||
A közvetett és gyökérokok lehetnek rejtett okok, azazott volt a rendszerben sokkal az esemény előtt, de nem tűnt fel veszélyessége. | ||
Emellett lehetnek olyan egyéb tényezők is, amelyek a rendszerbe vagy az okozati fa rétegeibe nem illeszthetőek be. (Pl. egy váratlan hatás a rendszeren kívül) A későbbiekben bemutatunk néhány elemzési módszert, amelyek az okoknak a forrásait fogják azonosítani. | ||
Hogyan lehet az okokról gondolkodni, milyen hozzáállással lehet közelíteni? A régi szemlélet azt mondta, hogy keressük meg azt, aki hibázott vagy azt, ami elromlott és megfejtettük a rejtvényt. Az új megközelítés azt mondja, hogy nézzük meg milyen külső hatások játszottak szerepet abban, hogy idáig jutott a történet. Ezt nevezzük rendszerszemléletnek, amelyben az embert a komplex rendszer egyik sajátos tulajdonságú elemének tekintjük. A rendszerszemlélet a megelőzés szempontjából is sokkal hasznosabb, mert nem az egyén, hanem a rendszer kijavításán dolgozik. | ||
Ha pontosan ismerjük az esemény lefolyását, mindegyik részesemény vizsgálható abból a szempontból, hogy az alábbiak közül valamelyik igaz-e rá: | ||
| ||
Az okok keresésekor hipotéziseket állítunk fel és azok helyességét erősítjük meg vagy cáfoljuk. |