KURZUS: Általános balesetvizsgálati ismeretek
MODUL: III. modul
10. lecke: Elemzési eszközök és módszerek
Az elemzési eszközökről általában | |||||||||||||||||
Az elemzési eszközök segítenek a folyamatok feltárásában, az összefüggések felismerésében és a tapasztalatok megosztásában. | |||||||||||||||||
Előnyeik: | |||||||||||||||||
| |||||||||||||||||
Az elemzési eszközök tulajdonságaik alapján csoportokra oszthatóak. Jellemzőik lehetnek: | |||||||||||||||||
| |||||||||||||||||
Osztályozásuk lehetséges az eseményhez való viszonyuk alapján az alábbiak szerint: | |||||||||||||||||
| |||||||||||||||||
Az itt következő elemzési módszerek bemutatása vázlatos lehet csak terjedelmi okokból. Van olyan módszer, amelynek tucatnyi változata ismert, van olyan, amelynek a teljes körű leírása több száz oldalt vesz igénybe. Az elemzési eszközök bemutatásával az a célunk, hogy néhány példát bemutassunk, amelyek alkalmasak a vizsgálati célok (megértés, megosztás, megelőzés stb.) támogatására. | |||||||||||||||||
Az elemzési eszközöknél kell arra a sajátosságra felhívni a figyelmet, amely szerint a vizsgálat mindig az események lefolyásával szemben történik. A vizsgáló az eseménysor végeredményével találkozik és onnan visszafelé haladva kell megfejtenie, hogy milyen események vezettek el az adott eredményhez. (Ellenben a kockázatkezeléssel, ahol az események ismeretéből prognosztizálnak egy vagy több lehetséges kimenetet.) | |||||||||||||||||
| |||||||||||||||||
Elemzési eszközök - idővonal | |||||||||||||||||
Az idővonal (angolul timeline) az elemzési eszközök alapja. Mivel az események térben és időben történnek, az idővonal az egyik dimenzió ábrázolására kiválóan alkalmas. Jól ismert eszköz mindenki előtt, hiszen már az általános iskolában történelem órán is használtuk. Épp e miatt a tulajdonsága miatt alkalmas az események sorrendjének mások számára történő bemutatására, hiszen nem igényel külön magyarázatot. | |||||||||||||||||
Az idővonallal jól leírható az események egymás utánisága, és szükség esetén nagyítható is az egyes időszak, ezáltal részletesebb időadatok is feltüntethetőek rajta. Az idővonalon végigmenve ellenőrizhető, hogy nem maradt-e ki valami a "történetből", nincs-e valamilyen folytonossági probléma. (Pl. egy szobor esetén a kiinduló pont a kőtömb, a végső állapot a szobor, de a kettő között a szobrász munkája is ott kell, hogy legyen.) | |||||||||||||||||
Az idővonal felbontható az esemény előtti időszakra (ez akár évekre visszamenő is lehet), az esemény történéseire, és az esemény utáni szakaszra (ez például hasznos, amikor a mentési munkálatokat, vagy a később tett intézkedéseket szeretnénk feltüntetni.) | |||||||||||||||||
Az idővonalat minden vizsgálatnál érdemes felrajzolni, mert alapja lehet minden más munkának, vizsgálati lépésnek. | |||||||||||||||||
Az idővonalnak vannak hátrányai is. Az egyik, hogy könnyen eshetünk az úgynevezett "post-hoc"-jellegű tévedésbe, amikor egy esemény bekövetkezését egy időben előtte történt esemény okozatának tekintjük, még akkor is ha nem áll fenn az ok-okozati kapcsolat. A másik hátránya, hogy nem alkalmas összefüggések bemutatására, csak egyszerűen felsorolja, hogy mi történt. | |||||||||||||||||
Nem a módszer hátránya, de számolni kell azzal, hogy a különböző rendszerek más-más idővel számolhatnak. Pl. a Mozdonyfedélzeti berendezés órája nem a biztosítóberendezés órája szerint jár. Ezért célszerű egy rendszeren kívüli óra (pl. a helyszíni szelét végző órája, telefonja) által történő korrekcióra (pl. a hangrögzítő berendezéssel ellátott telefonba beolvasni a pontos időt a rendszeren kívüli óráról és ezt viszonyítani a berendezés időbélyegéhez). | |||||||||||||||||
Az idővonal készítésének lépései: | |||||||||||||||||
| |||||||||||||||||
| |||||||||||||||||
Elemzési eszközök - STEP (Sequentially Timed Events Plotting) | |||||||||||||||||
A STEP továbblép egyet az idővonalhoz képest azzal, hogy az időbeli történések sorrendjének feltüntetés mellet már szétválasztja a szereplőket és az egyes tevékenységeket és történéseket ezekhez a szereplőkhöz rendeli, azokat egy diagramba szerkeszti. Ezek után pedig már egyszerű ok-okozati összefüggéseket is fel lehet tüntetni az ábrán. | |||||||||||||||||
A STEP már nagy mennyiségű adat és esemény jól érthető és értelmezhető feltüntetésére alkalmas, ezzel segítve a hangsúlyok megtalálását a vizsgálat fókuszának kialakítását. Amíg az idővonal leginkább a "mikor?"-kérdésre ad választ, egy jó STEP-ábra a "ki?"; "mi?", "hogyan?" kérdésekre is választ ad. Szintén feltüntethető a szereplők közötti kommunikáció is az ábrában. | |||||||||||||||||
További előnye, hogy leolvasható az ábráról a rendszer egy adott időpontbeli állapota, csak egyszerűen egy vonalat kell húzni az időponthoz és már láthatóak is a szükséges információk. | |||||||||||||||||
A STEP-ábra szerkezete olyan, hogy vízszintesen egy időskála van, baloldalon egymás alatt pedig a szereplők. A STEP-módszernél a szereplő fogalma alatt nem csak személyeket értünk, hanem berendezéseket, rendszerelemeket, földrajzi pontokat, időjárást stb. | |||||||||||||||||
| |||||||||||||||||
A STEP-ábra készítése: | |||||||||||||||||
| |||||||||||||||||
A STEP-ábra legfőbb előnye, hogy egy teljes történetet el lehet mesélni egyetlen diagramon. Hátrányai közül ki kell emelni a kimaradó rendszerelem veszélyét: ha egy szereplőt kihagyunk, akkor minden hozzá kapcsolódó eseményt is kihagyhatunk. | |||||||||||||||||
A STEP-ábra nem mutatja meg, hogy milyen okok (közvetlen. közvetett, gyökér ok) vezettek a balesethez, de eszközként kiválóan alkalmas az események megértéséhez és a vizsgálati irányok meghatározásához. Jó grafikusságának köszönhetően a jelentésekben is szerepeltethető. | |||||||||||||||||
Elemzési eszközök - eltérés elemzés | |||||||||||||||||
Eltérés: olyan tényező, amely a rendszer "egyensúlyát" felborítja. | |||||||||||||||||
Cél: olyan tervezett vagy nem tervezett eltérések/változások feltárása, amelyek a nem kívánt eredményt hozták. A vizsgálatra lefordítva azt keressük, hogy mi volt az elvárt, a szokásos, ezekhez képest tényleges folyamat és miért az következett be, ami bekövetkezett. Az elemzés elkészíthető időalapon és tevékenység-alapon is. | |||||||||||||||||
Az eltérés-elemzés kiválóan alkalmas speciális problémák megkeresésére, de gyenge grafikussága miatt a megosztásnak nem hatékony eszköze. Másik hátránya az eltérés-elemzésnek, hogy nem tár fel ok-okozati összefüggéseket, nem mutat rá a különböző szintű okokra. | |||||||||||||||||
Az eltérés elemzés egyik döntő kérdése, hogy milyen folyamatokat hasonlítunk össze. Választanunk az alábbi lehetőségek közül lehet: | |||||||||||||||||
| |||||||||||||||||
A tervezett és a szokásos munkavégzés összehasonlítása azért lehet hasznos, mert olyan kérdéseket vet fel, hogy a kialakított szabályok végrehajthatóak voltak-e, ismerték-e a személyzet tagjai azokat a szabályokat, megfelelő volt-e a kockázatkezelés, milyen óvatossági intézkedéseket tettek a személyzet tagjai, ismert volt-e a vezetőség előtt a szabályoktól való eltérés és mit tettek a vezetők stb. | |||||||||||||||||
A szokásos végrehajtási mód és a balesetkor követett folyamat összehasonlítása olyan kérdéseket vet fel, hogy milyen tervezett vagy a személyzet által bevezetett óvatossági intézkedések vallottak kudarcot, volt-e a tevékenységben késés vagy sorrend felcserélés, milyen lépéseket hagytak ki stb. | |||||||||||||||||
Az elkészítés lépései: | |||||||||||||||||
| |||||||||||||||||
Az eltérés elemzés elkészítésének folyamatát ábrázolja a következő ábra: | |||||||||||||||||
| |||||||||||||||||
Az eltérés-elemzéshez érdemes egy űrlapot is készíteni, mint például az alábbi. | |||||||||||||||||
| |||||||||||||||||
Az eltéréseknek van tervezett (tudatos) és nem tervezett (akaratlan) fajtája is. Ez azt jelenti, hogy például egy vállalat tudatosan dönt bizonyos eltérésekről a folyamatában és van, aki például ismerethiányból tér el a megszokottól vagy az előírttól. | |||||||||||||||||
Az eltérések hatásai lehetnek elvártak és nem elvártak. Egy vállalat például egy működési folyamat átalakításától várhatja a gazdaságosság növekedését (elvárt hatás), de ennek az intézkedésnek lehet negatív hatása a biztonságra, ami azonban már nem az elvárt hatás kategóriájába tartozik. | |||||||||||||||||
6 M-modell | |||||||||||||||||
| |||||||||||||||||
A 6M-modell egy kategorizáló modell, amely a szervezetek célelérést szemlélteti. Az ábrán középről indulunk el: a feladatelemzésével kezdjük feltéve a kérdést, hogy mi a feladat (mission)? | |||||||||||||||||
Majd a feladat megoldásához szükséges közvetlen erőforrások meglététét kell ellenőrizni. Ezek a következők: | |||||||||||||||||
| |||||||||||||||||
Az egész rendszer kialakításáért, a feladatteljesítésért a menedzsment felelős. A három tényező biztosításáért ők felelősek, de nekik kell a működéshez szükséges erőforrásokat (money) is biztosítaniuk. | |||||||||||||||||
Az ábra jól szemlélteti, hogy a pénz, mint feltétel és a tényleges tevékenység között ott van a menedzsment, akiknek feladatuk a biztosított erőforrások felhasználásával ki kell alakítaniuk a feladat elvégzéséhez szükséges rendszereket. Ugyancsak jól mutatja az ábra, hogy az embereknek, a technikának és tevékenység "közegének" együtt kell működnie, hogy az eredmény megvalósuljon. | |||||||||||||||||
Balesetvizsgálatok alkalmával az idővonalon feltárt elemek, az egyes közvetlen és közvetett okokat be lehet illeszteni a kategóriákba. Így például a belső négy tényező közül meg lehet találni a hiányzót, vagy a nem megfelelőt. | |||||||||||||||||
A módszer alkalma arra, hogy irányítsa a vizsgálók gondolkodását már a tervezési időszakban, és mivel az alkalmazott kategóriák jól értelmezhetőek még a megosztás folyamán is használható, gyenge grafikussága ellenére. | |||||||||||||||||
Ennek a módszernek is hiányossága, hogy csak nagyon gyengén építi fel az okozati összefüggéseket. | |||||||||||||||||
Elemzési eszközök - 5Miért? | |||||||||||||||||
Ezt a módszert mindenki ismeri, aki már együtt töltött egy három éves gyerekkel 1 órát. Ők azok, akik egyik "Miért?"-et kérdezik a másik után, és időnként úgy tűnik, soha nem fogják befejezni. | |||||||||||||||||
Ez az elemzési módszer is hasonlóan működik. Először állításként megfogalmazzuk az eseményt (pl. "Elsüllyedt a Titanic"), majd ezt az állítást kérdéssé alakítjuk: "Miért süllyedt el a Titanic?". Erre válaszként mondhatjuk, "Azért, mert a hajótestet elárasztotta a víz". Ismét egy állítás, amit átalakítunk kérdéssé: "Miért árasztotta el a hajótestet a víz?". Erre azt válaszolhatjuk, hogy "Mert, megsérült a hajótest." És ezt tovább tudjuk folytatni, amíg eljutunk a közvetlen októl, a közvetett okokon keresztül a gyökér okokig. | |||||||||||||||||
A módszer neve "5Miért?", de természetesen nem kötelezően csak ötször lehet feltenni a kérdést, vagy legalább ötször fel kell tenni. Az adott eseménynél ez mindig döntés kérdése. A Titanic esetén is lehet, hogy 10-15 kérdés kell, mire eljutunk a hajózási társaság üzleti döntéséhez: elsőnek lenni a versenyben a még több utas érdekében. A módszer egyszerű, és csoportosan is könnyen alkalmazható | |||||||||||||||||
Egy esemény ok-okozati láncolata leírható a következő ábrával, és meg lehet vizsgálni, hogy hol lehetett volna megszakítani a láncolatot. | |||||||||||||||||
A legfőbb problémája azonban, hogy lineárisan vezeti a gondolkodást, holott tudjuk, hogy a legtöbb esetben a "Miért?"-kérdésre úgy kell válaszolnunk, hogy a mondatban ott van az "és" kötőszó, ami két tényező együttes jelenlétét írja le. (Pl. hőnfutott kocsi siklása esetén olyan kijelentés is tehető, hogy "a forgalmi szolgálattevő és a váltókezelő elmulasztotta vonatmegfigyelés kötelezettségét"). Ettől a pillanattól azonban nem beszélhetünk események láncolatáról, hanem úgy nevezett hibafát kezdünk felépíteni, ahol külön-külön ágon vizsgáljuk az adott tényezők problémáit. | |||||||||||||||||
Elemzési eszközök - Barrier-elemzés | |||||||||||||||||
A sorompó megakadályozza az esemény bekövetkezését (megelőző sorompók) vagy csökkenti az esemény negatív következményeit (enyhítő sorompók). A helyüket az alábbi módon lehet szemléltetni: | |||||||||||||||||
| |||||||||||||||||
Példaként említhetőek a tűzvédelmi területről megelőző sorompóként a veszélyes anyagok együtt tárolási tilalma, amely meg kívánja előzni a tüzet, de ha véletlenül mégis bekövetkezik a tűz, akkor az automata tűzoltó berendezések enyhíteni igyekszenek a kárt. | |||||||||||||||||
A sorompók vizsgálatakor a fenti ábrát kell a az adott eseménynek megfelelően tartalommal feltölteni és a sorompók vizsgálatát a következőkben felsorolt szempontok végiggondolásával elvégezni. | |||||||||||||||||
A sorompókat több szempontból is lehet tipizálni. | |||||||||||||||||
Jellege szerint: | |||||||||||||||||
| |||||||||||||||||
Működés szempontjából: | |||||||||||||||||
| |||||||||||||||||
Feladathoz való viszonya alapján: | |||||||||||||||||
| |||||||||||||||||
A sorompók funkciói lehetnek: | |||||||||||||||||
| |||||||||||||||||
A sorompó vizsgálat alkalmával arra keressük a választ, hogy: | |||||||||||||||||
| |||||||||||||||||
Az egyes sorompók megfelelőségének értékelése a második pont az előző felsorolásban. A megfelelőség értékelésének alábbi szempontjai vannak: | |||||||||||||||||
| |||||||||||||||||
Elemzési eszközök - ATSB | |||||||||||||||||
| |||||||||||||||||
Az Ausztrál Közlekedésbiztonsági Tanács által kidolgozott komplex módszer Reason Svájci-sajt modelljéből indul ki, de felhasználja az úgynevezett egy accimap-modellt is. Az accimap (accident map: "baleseti térkép") egy olyan módszer, amely a különböző szintű problémákat feltünteti, és ezek közötti ok-okozati kapcsolatokat, hatásokat nyilakkal és vonalakkal grafikusan is ábrázolja. Ezzel a módszerrel a magasabb szinten lévő problémák alacsonyabb szinten való hatása nagyon jól szemléltethető. | |||||||||||||||||
Az egyes szintekhez rövid magyarázat: | |||||||||||||||||
| |||||||||||||||||
Az accimap gyakorlatilag azonos kategóriákat alkalmaz, annyi eltéréssel, hogy a szervezetet kívülről érő hatásokat külön kategóriába emeli ki, mert ezekre igen kicsi a szervezet által elérhető ráhatás. | |||||||||||||||||
Az alábbi ábrán egy légiközlekedési baleset accimap-jét láthatjuk, az egyes kategóriákba sorolt tényezők vízszintesen és a köztük lévő sokrétű kapcsolatot pedig nyilakkal jelölve. | |||||||||||||||||
|