KURZUS: Általános balesetvizsgálati ismeretek
MODUL: I. modul
3. lecke: A balesetvizsgálat folyamata és a vizsgálat kezdete
A balesetvizsgálat elméleti lépései | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
A balesetvizsgálat szisztematikus folyamat, mondtuk az előző fejezetben. A szisztematikusság elvárja, hogy valamilyen rendben kövessék egymást a folyamat lépései. Így a balesetvizsgálatnak is egy elméleti folyamatát tudjuk felvázolni: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Az oktatás érdekében a folyamat kicsit leegyszerűsítésre került erre a lineáris modellre. A valóságban a középső szakaszt sokkal inkább körciklusnak lehetne jellemezni. Az adatgyűjtés során begyűjtött adatok elemzése szükségessé teheti újabb adatok begyűjtését vagy biztonsági ajánlás kiadását. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Az Európai Vasúti Ügynökség például a vasúti balesetek vizsgálatához az alábbi táblázatban foglaltak szerinti folyamatot javasolja. Természetesen erre is igaz a középső szakasz körciklus jellege. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Az egyes szakaszokban a különböző tevékenységek részaránya is eltérő, ezt mutatja a következő ábra: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
A balesetvizsgálat projektszerű tevékenység: bár mindig ugyanolyan lépéseket kell megtenni a balesetvizsgálat folyamán, de minden egyes esemény vizsgálata más és más. Ahhoz, hogy a balesetvizsgáló tudatosan tervezni tudja tevékenységét, tisztában kell lennie, hogy idejét a vizsgálat egyes szakaszaiban mi köti le. Ehhez nyújt segítséget a sz. ábra. Természetesen mivel minden esemény más és más az ábra is csak iránymutatást jelent. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Az ábrából az olvasható le, hogy a vizsgálat elején a legnagyobb mennyiségű feladat a tények, bizonyítékok összegyűjtése, azaz az adatgyűjtés. Ezt követően az elemzés következik, de látszik az ábrán, hogy ebben az időszakban a mozaik még hiányzó elemeit meg kell keresni. Az elemzési szakasz közben már el kell kezdeni írni a jelentést is, egyrészt a határidők betartása érdekében is, másrészt sok esetben a szöveg megírása közben tudatosul a vizsgálóban, hogy valamilyen adat még hiányzik, vagy valamilyen elemzést még el kell végezni. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
A bejelentés | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Egy esemény vizsgálatát a legtöbbször egy bejelentés indítja el, nagyon ritka, hogy valamilyen egyéb forrásból jut az arra illetékesek tudomására egy esemény. A bejelentés adatai alapján születik döntés a helyszíni szemléről, annak terjedelméről és résztvevőiről, sőt már a bejelenés alapján a kárelhárítás és a mentés megszervezése is megkezdődik. Emiatt a bejelentés túlmutat egy egyszerű telefonhíváson, a bejelentési rendszer kialakítása tudatos tevékenysége kell, hogy legyen és alkalmasnak kell lennie a szükséges információk begyűjtésére és strukturált továbbítására. A rendszer kialakítása során az alábbi kérdésekre kell választ keresni: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Egy közlekedési vállalathoz számtalan helyről érkezhet balesetről vagy rendkívüli eseményről bejelentés. Néhány ezek közül: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
A bejelentés megkönnyítése érdekében a bejelentést fogadó telefonszámot az érdekeltek részére ismertté kell tenni, nagyobb szervezetek esetén nyilvánosságra kell hozni. Jó példa erre a Budapesti Közlekedési Vállalat gyakorlata, amely szerint a járművekben, a megállókban és a honlapon is feltüntetésre kerül a fődiszpécser telefonszáma. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Egyre népszerűbbek a különböző közösségi médiák, ezért napjainkban már időszerűnek tűnik ezekből a csatornákból is készen állni a bejelentések fogadására. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
A bejelentések fogadására olyan munkakört kell kijelölni, amely a szervezeten belül olyan hierarchiai szinten áll, amely szintről hatásosan és rövid időn belül intézkedni tud. Az ilyen munkakörben olyan munkavállalókat kell alkalmazni, akik nagyon jó kommunikációs készségekkel rendelkeznek, mert a legtöbb esetben a bejelentő stresszes állapotban van, és nem tud strukturált, összeszedett bejelentést tenni. Ilyen szituációban egy indulatos vagy meggondolatlan reagálás vagy megjegyzés könnyen megszakíthatja a kommunikációs kapcsolatot. Szakmai és területi ismeretek birtokában is kell lennie a kijelölt munkakörben lévő munkavállalónak, mert az eset súlyosságát a meghozandó intézkedések mérlegelésénél ezek birtokában tud dönteni. Szempont lehet még a nyelvtudás is, különösen olyan "nemzetközi" területeken, mint például a repülés. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
A bejelentés tartalmi részénél csak olyan adatokat kell kérni, amelyek a mentés megszervezéséhez és az illetékes hatóságok, baleseti helyszínelők riasztásához szükséges. A bejelentések szükséges tartalmának egyszerűsítése érdekében célszerű űrlapot kialakítani a bejelentéseket fogadásához. Ezek az űrlapok a vállalaton belül is terjeszthetőek, oktathatóak, de átadható azoknak a társszerveknek, amelyekkel rendszeres az együttműködés. Amikor egy bejelentő esetleg nem rendelkezik minden felsorolt adattal, akkor is meg kell tennie a bejelentést, majd később a teljes körű adatok birtokában kiegészítheti azt. A fölöslegesen előírt adatok késleltetik a bejelentést, mert a bejelentő az azonnali bejelentés helyett adatgyűjtéssel lesz elfoglalva. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Néhány példa azokra, amit a bejelentés során tisztázni kell vagy legalábbis érdemes: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
A bejelentést fogadó személynek meg kell tennie a szükséges intézkedéseket. Ezek közül a legfontosabb, hogy a közvetlen veszélyeket csökkentse: például a felsővezeték kikapcsoltatásával, illetve a tovább következményeket megelőzze: pl. a közlekedés leállításával. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
A következő lépés a beszerzett információk továbbítása a kijelölt személyeknek és szervezeteknek. Ezek sorrendjét egy értesítési renddel kell meghatározni, amelyben az értesítendők elérhetőségeit is fel kell tüntetni, illetve az értesítés eseteit. Sajnos egyes vállalatoknál az értesítési rendben a különböző szintű vezetők állhatnak az értesítési rend elején. Ez rossz gyakorlat, mert először azokat kell értesíteni, akiknek valamilyen feladata van esemény helyszínén (helyszíni szemle, helyszínbiztosítás, következmények felszámolása), ezzel segítve a helyszínre történő mielőbbi elindulást. A következő csoport azok, akiknek a baleset bekövetkezéséből adódóan azonnali feladatai vannak: pl. át kell szervezniük a tömegközlekedés működését, informálniuk kell a közvéleményt stb. Végül harmadik csoportba azok tartoznak, akiknek közvetlen teendője nincs az eseménnyel kapcsolatosan, de beosztásukból, munkafeladataikból adódóan tudniuk kell az eseményről. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Döntés a vizsgálatról | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Jellemzően nem azoknak kell dönteniük, hanem vezetőnek. A döntési szempontok, amelyek ilyenkor ajánlhatóak | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
A következő folyamatábra az Európai Vasúti Ügynökség, Európai Vasútbiztonsági Direktíván alapuló döntési folyamatát mutatja be a vizsgálat kötelező illetve tagállami szintű döntésére vonatkozóan. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Indulás az esemény helyszínére | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
A bejelentés után, ahelyett, hogy azonnal autóba ugranánk, egy pillanatra érdemes megállni és elgondolkodni néhány dolgon, illetve meghozni néhány döntést. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Az első, hogy meg kell határozni, hogy kinek kell részt vennie a helyszíni szemlén. Általános gyakorlat, hogy a balesetek vizsgálatával megbízott személy természetesen részt vesz a helyszíni szemlén, azonban szükség lehet különleges vagy egyedi terület tekintetében szaktudással rendelkező munkatársra is. Ilyen esetben ki kell jelölni őt is és értesíteni kell részvételi kötelezettségéről. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Gondolni kell a helyszínre vonuló személyzet és létszám kijelölésekor arra is, hogy szükség esetén rendelkezésre álljon olyan személyzet, akik egy másik esemény bekövetkezése setén bevethetőek, illetve egy elhúzódó helyszíni szemlénél az első csapatot le tudják váltani. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
A balesetvizsgálónak össze kell szednie az egyéni védőeszközeit, munkaruházatát, egyéni felszerelési tárgyait, a közös felszerelési tárgyak közül az őrizetében lévőket, illetve azokat az eszközöket, amelyekre a helyszínen szüksége lehet. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Célszerű a helyszíni szemlén rendszeresen szükséges ruházatot, védőfelszerelést, eszközöket összekészítve tárolni egy bőröndben vagy hátizsákban, mert ezzel lerövidíthető az indulásig szükséges időtartam, illetve elkerülhető, hogy fontos felszerelés vagy eszköz a bázison maradjon. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
A helyszínre leggyakrabban gépkocsival jutnak el a balesetvizsgálók. Ehhez, ha több jármű is rendelkezésre áll, ki kell választani a helyszín megközelítése szempontjából legcélszerűbbet. A készülődés alatt gondolatban meg kell tervezni azt az útvonalat, amelyen a legrövidebb idő alatt el lehet érni a helyszínre. Ehhez figyelembe kell venni például nagyvárosok csúcsforgalmi jellemzőit, téli időjárási körülmények között azt, hogy alsóbbrendű utak esetleg nincsenek letakarítva stb. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Úton a baleset helyszínére | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
A helyszíni szemle mielőbbi megkezdéséhez több érdek is fűződik. Egyrészről minél hamarabb kezdi meg a szemlét a balesetvizsgáló, a helyszín annál inkább az esemény bekövetkezését követő állapotban lesz. A lehető legkorábbi szemle biztosítja, hogy a megsemmisülő bizonyítékok közül a lehető legtöbbet még megtalálja, és rögzíteni tudja a balesetvizsgáló. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Másik részről a minél előbbi szemle kezdés jelentheti a szemle hamarabbi befejezését is. Ez hasznos lehet a balesetvizsgálóknak, mert például még sötétedés előtt végezhetnek a helyszíni szemlével, de hasznos a közlekedési ágat használók számára is, mert rövidebb ideig van akadályoztatva a közlekedés. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
További szempont, hogy a balesetvizsgáló szakmai ismeretére, tapasztalataira, kapcsolatrendszerére a mentést végzőknek is szüksége lehet. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Végül nem elhanyagolható szempont az sem, hogy bizonyos intézkedések megtételét, engedélyek megadását (pl. a helyszín bontására) kizárólag a balesetvizsgálókhoz telepítik a vállalati belső szabályozások és a jogszabályok. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
A helyszínre való kijutás segítése érdekében több szervezet megkülönböztető jelzéssel szereli fel járműveit. Ezeknek a felszerelésére, használatára szigorú jogszabályi előírások vonatkoznak. Fel kell hívni a figyelmet arra, hogy a megkülönböztető jelzés használatakor is érvényesek maradnak a fizika szabályai: a gépjármű megcsúszhat a vizes, havas vagy jeges úton, kis sugarú kanyarban túl nagy sebesség esetén kisodródhat, féktávolsága nem csökken stb. A gépjármű vezetése ilyenkor fokozott mentális terhelést jelent: figyelni kell a többi közlekedőre, igyekezni kell a helyszínre, gondolatban előre tervezni kell a haladást stb. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Akár megkülönböztető jelzéssel, akár anélkül közelítik meg a helyszínt a helyszíni szemle bizottság tagjai, a legfontosabb szempont: "Biztonságban odaúton, biztonságban visszaúton!" | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
A helyszínre történő vonulás alkalmával olyan útvonalat kell választani, amelyen a lehető legrövidebb idő alatt el lehet jutni. Ehhez ismerni kell a működési terület közlekedési hálózatát, az utak terhelését, az esetlegesen folyó munkálatokat és lezárásokat, a csúcsforgalmi időszakok idejét és jellegét, az esetleges súly- és méretkorlátozásokat. Előfordulhat, hogy nem a legrövidebb távolságú út jelenti az időben legrövidebb eljutást. Hasznos lehet általános vonulási útvonalakat kialakítani és azokon rendszeresen végighaladni. Ezzel a gyakorlattal csökkenthető a mentális terhelés is. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Példaként említhető Budapesten a Ferihegyi gyorsforgalmi út, amely olyan zárt autóút, amelyen nincsenek kereszteződések, de csak 2×1 sávos és szalagkorláttal határolt. Ezen az úton a megkülönböztető jelzéssel sem lehet haladni, mert nincs lehúzódási lehetőség illetve a számos alul- és felüljáró nehezíti a szükséges útszakasz belátását. Itt praktikusabb a párhuzamosan futó Gyömrői út használata megkülönböztető jelzéssel is. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Itt kell megemlíteni, hogy a helyszíni szemlét követően a bázisra történő visszaút is koncentrációt igényel, ezért mindig figyelni kell arra, hogy ne fáradt személy vezessen, a gépkocsiban ülők figyeljék a járművet vezetőt és szükség esetén váltsák egymást a kormánynál. |