MODUL: III. modul
11. lecke: A vizsgálat utolsó lépései
| A vizsgálat határa |
A vizsgálatok során minden esetben elérkezünk ahhoz a ponthoz, amikor a vizsgálat befejezéséről döntünk. Ennek a döntésnek tudatosnak kell lennie. |
A legtöbb esetben természetesen akkor döntünk a vizsgálat befejezéséről, amikor minden okot feltártunk, minden kérdésünkre választ kaptunk. |
Előfordulhat azonban, hogy valamikor előbb kell kimondanunk, hogy be kell fejezni. Ennek oka általában, hogy valamilyen erőforrás hiánya miatt le kell mondanunk a mélyebb gyökérokok megtalálásáról. Ezek az erőforrások közé tartozik az emberi erőforrás, azaz amikor a csoportban nincs elegendő létszám, ezért az újabb balesetek adta munkára kell átirányítani egy ügy vizsgálóját. Ugyancsak szűkös erőforrás az idő. A legtöbb szervezet határidőket szab a vizsgálatok befejezésére. A határidő közeledtével tudatosan kell dönteni a vizsgálat lezárásáról. Arra azonban fel kell figyelni, ha rendszeresen erőforrás hiány miatt kell vizsgálat befejezéséről szóló döntéseket hozni, akkor a szervezet nem biztosít elegendő erőforrást. |
A vizsgálat határához érkezik, amikor olyan tényezőt értünk, amelyre nincs ráhatásunk. (Pl. a mozdonyvezetőt elvakító nap esetén nem lehet biztonsági ajánlást tenni arra, hogy a nap ne kelljen fel.) A fizikai törvényszerűségekre nincs ráhatásunk, de vannak olyan szervezeti tényezők, amelyekre bár magunknak nincs ráhatásunk, azonban másoknak lehet (pl. egy jogszabály átalakítása). Ebben az esetben a vizsgálatot magasabb szintre kell irányítani és nem szabad lezárni. |
A vizsgálat lezárásakor fel kell tennünk a kérdést, hogy van-e hozzáadott értéke a vizsgálat folytatásának pl. tanulás, megelőzés, felelősség témakörében? Ha nincs, akkor a vizsgálatot le lehet zárni. |
Ugyancsak érdemes feltenni egy másik kérdést, ami azt kérdezi, hogy meg tudjuk-e védeni a megállapításainkat? Ha igen, akkor a vizsgálat lezárható. |
Ha a vizsgálat tervezésekor mindmap-et készítettünk, nézzük végig, hogy kipipáltunk-e minden ágat rajta. Ha igen, akkor a vizsgálat lezárható. |
Biztonsági ajánlás |
A balesetvizsgálóknak egy esemény után a beavatkozás eszköze a biztonsági ajánlás (egyes szervezeteknél biztonsági javaslat, intézkedési javaslat stb.). A biztonsági ajánlás célja a hasonló balesetek megelőzése és a működés biztonságának javítása. |
A biztonsági ajánlást a vizsgálat megállapításai alapján kell kialakítani, ezért jellemző, hogy a vizsgálat lezárásával egy időben történik meg a kiadása. Azonban, ha a vizsgálat során olyan tényezőt talál a balesetvizsgáló, amely súlyosan veszélyezteti a közlekedésbiztonságát, helye van az azonnali ajánlás kiadásának is. |
A biztonsági ajánlás eredményei lehetnek: |
- Hiányosság megszüntetése és a probléma teljes kiküszöbölésre
- A kockázatot elismerve az ismétlődés valószínűségének csökkentése
- A bekövetkezett esemény következményeinek csökkentése
|
A biztonsági ajánlásnak mindig kell, hogy címzettje legyen. A címzett az a legalacsonyabb szinten legyen, ahol az ajánlás megvalósításához szükséges forrásokkal rendelkeznek. Az ajánlás lehetőleg személynek legyen címezve (pl. a Forgalomirányítási Osztály vezetőjének), és ne szervezetnek (pl.: a Forgalomirányítási Osztálynak). |
A biztonsági ajánlás kidolgozása során néhány alapvető kérdést kell feltennünk: |
- Pontosan mi a probléma?
- Mi a probléma története? (Volt hasonló okból esemény, mi volt az, mi volt az oka)
- A probléma megoldására javasolt dolog miért fog segíteni?
- Ki a döntéshozó?
- Kinek van joga és lehetősége a javaslatot bevezetni?
- Milyen kifogásai lehetnek, és azokat hogyan lehet kezelni?
|
Ezek a kérdések mellé figyelembe kell venni, hogy a biztonsági ajánlás |
- Hatékonyan csökkenti-e vagy megszünteti az azonosított kockázatot?
- Objektív, kiegyensúlyozott és mentes-e az ítélkezéstől és az érzelmektől?
- Ésszerű-e, gazdaságos-e? (A gazdaságosságnál nem csak a közvetlen költségeket és hasznokat kell figyelembe venni)
- Fenntartható-e az idők során? (Könnyen előfordulhat pl. egy informatikai rendszer kialakítására sikerül forrást szerezni, azonban a karbantartása, frissítése már nincs benne a tervekben.)
- Eredményez-e új kockázatok egy másik területen?
- Szilárd bizonyítékokon áll-e? (Biztonsági ajánlásra vonatkozó okokat, bizonyítékokat mindig meg kell találnia az olvasónak a zárójelentésben)
- Több érintett szervezet esetén világos-e, hogy kié a vezető szerep? (Különösen nagy szervezetek esetén lehet fontos, amikor több terület együttműködése szükséges az intézkedés megtételéhez.)
|
Külföldi szakirodalom szerint a biztonsági ajánlásoknak SMART-nak ("okos"-nak) kell lenniük, ami egy angol mozaikszó és az alábbiakból tevődik össze: |
Specific, (jellegzetes): egy témára vonatkozik, annak pontos leírását megadja, és megnevezi a felelőst, ezáltal nem hagy kiskaput a félreértésekre. |
Measurable, (mérhető): ezáltal a bevezetés ellenőrizhető |
Attainable, (megvalósítható): elérhetetlen=indokolatlan (a megvalósíthatóság itt értelmezhető technikai, pénzügyi és szervezeti szempontból) |
Relevant, (releváns): a baleset körülményeivel és a megelőzéssel kapcsolatosak (előfordul, hogy egyes szervezeti egységek a balesethez nem kapcsolódó igényeiket, terveiket szeretnék megvalósítani) |
Time-bound, (határidőzött): haladás nyomon követéséhez szüksége, és nem engedhető meg a biztonság érdekében a lazsálás, késlekedés. |
A biztonsági ajánlás kiadásának javasolt folyamata: |
1. | Biztonsági ajánlás vázlatos terve (a javaslatot a vizsgálóbizottság valamelyik tagja vagy vezetője felveti a bizottságon belül, a bizottság pedig kidolgozza annak vázlatos tervét) | 2. | Belső egyeztetés munkatársakkal (a kialakított javaslatot érdemes a többi balesetvizsgáló munkatársunkkal megvitatni, mert szakmai tapasztalataik véleményük javíthatja a tervezetet) | 3. | Javaslat a vezető(k) felé (a módosított ajánlást be kell mutatni a biztonsági terület vezetőjének, tőle szakmai és vezetői szempontú véleményt kell kérni) | 4. | Belső szakértői egyeztetés (célszerű a szervezeten belül érintett területek szakértőivel leülni és megbeszélni, hogy a kiadni tervezett ajánlásról mi a véleményük) | 5. | Külső egyeztetés külső szakértőkkel, érintettek (ugyanígy érdemes a szervezeten kívüli szakértőkkel és egyéb érintett szervezetekkel konzultálni, mert feléjük sok esetben nincs közvetlen ráhatása a szervezetnek) | 6. | Vezetői jóváhagyás (a konzultációk végén a véglegesített ajánlást a biztonsági terület vezetőjének jóvá kell hagynia) | 7. | Ajánlás megküldése (az ajánlást a címzettnek meg kell küldeni, és ha a konzultációk során erre igényt jeleztek, akkor az egyéb érintetteknek is) | 8. | Konzultáció a megvalósítás során (a balesetvizsgáló szervezetnek késznek kell lennie, hogy az ajánlás megvalósítása során vele konzultáljanak az érintettek, illetve figyelemmel kell kísérnie az ajánlás határidőre történő megvalósítását) | 9. | Utánkövetés (egy időben hosszú, akár évekre elnyúló folyamat, amely során arról győződünk meg, hogy a kívánt hatást elérte-e a megvalósított biztonsági ajánlás) |
|
A biztonsági ajánlás megszövegezésekor lehetőleg azt a szerkezetet kell követni, amelyben először rövidesen megfogalmazzuk a megállapításaink, a fennálló kockázatot. A következő gondolatban a címzettet megnevezve leírjuk ajánlásunkat (mit kell tenni?; kinek?; hogyan?; mikor?), végezetül pedig leírjuk, hogy milyen hatást várunk az intézkedéstől. |
Egy biztonsági ajánlásban egy probléma megoldására adjunk ki ajánlást, hogy könnyebben követhetőek legyenek és elkerüljük a részteljesítések miatti bonyodalmakat. |
A zárójelentés készítése |
A zárójelentés a balesetvizsgálói munka kézzel fogható eredménye, ez az egyetlen dolog, amit fel lehet mutatni, ha valaki megkérdezi, hogy mit csinálunk tulajdonképpen. |
A zárójelentésnek természetesen sokkal praktikusabb céljai is vannak. Az első és legfontosabb, hogy a zárójelentés a megosztás legfontosabb eszköze. A vizsgálat során megállapított tényeket, okokat, az elemzési folyamatokat, a kizárt vagy elfogadott hipotéziseket a biztonság javítására vonatkozó javaslatokat mind-mind értéktelenek, ha azok megmaradnak a balesetvizsgálók tudásában. |
Az embereket nem sokszor érdekli, hogy mit csinált a balesetvizsgáló csak az, hogy mit állapított meg. A vizsgálati folyamat ismertetése azonban alkalmas a magas szakmai színvonal bemutatására, ezért célszerű ezt is beleírni a jelentésbe. |
A zárójelentés több célt is szolgálhat: informál, meggyőz, változást kezdeményez. |
Mielőtt nekilátunk írni a jelentést vizsgáljuk meg a követezőket: |
- Cél és a fókusz azonosítása: mi a tanulság, mi volt a szokatlan; mi az, ami lényegtelen; mit szeretnénk elérni; mit szeretnénk hangsúlyozni. Vállalati környezetben a pénzügyi tényezők bemutatásáról se feledkezzünk meg, amit lehet, forintosítsunk!
- A hallgatóság meghatározása: milyen szinten áll a szakmai ismerete. Ha gyenge a szakmai ismerete, akkor félig megértettség vagy teljes értetlenség következik be egy túl szakmai nyelvezettel megírt zárójelentés elolvasása után. Erre megoldás, hogy a lehető legegyszerűbben fogalmazunk, és a szükséges szakmai ismereteket is építsük be a jelentésbe.
- Fontos pontok felvázolása és azok bemutatásának meghatározása (pl. post-it cetlik felhasználásával egy nagy papíron vagy táblán)
- Kötelező formátum kereteinek figyelembe vétele. (A legtöbb szervezet rendelkezik valamilyen általánosan elfogadott, kötelezővé tett formátummal. Az általunk az előző lépésben felvázolt logikai sorrendet ebbe a formátumba kell beilleszteni. Ha azt látjuk, hogy a kötelező formátum rendszeresen akadályoz a megítélésünk szerint jó felépítésű jelentés elkészítésében, akkor módosítsuk a szabvány formátumot!)
- Határidők (Hasznos, ha valakit kijelölünk a határidők figyelésére és számolgatására, mert a jelentésnek még végig kell futnia egy jóváhagyási folyamaton is mielőtt kiadásra kerül.)
|
A jó zárójelentések néhány jellemzője: |
- Logikus
- Olvasható (az olvasó részére könnyen követhető, érthető)
- Tisztán fogalmaz
- Akkurátus (pontosan megadja a szükséges és elérhető adatokat)
- Jelzi, ha valami nem ismert (Minden vizsgálatban vannak kideríthetetlen tények, történések. Ha ezekről írunk a jelentésünkben, akkor ezzel azt jelezzük, hogy nem elfelejtettük megvizsgálni az adott tényezőt, hanem nem jutottunk eredményre.)
- Múlt időben íródott
- Hivatkozásokkal ellátott
- Rövidítéseket, szlenget magyarázó
|
A zárójelentés javasolt szerkezete: |
- vezetői összefoglaló (A4-es oldalnyi terjedelemben összefoglalja a jelentést, ezt írjuk meg utoljára)
- tények, (tényszerű leírása magának az eseménynek, válaszolunk a "Mi történt?" kérdésre)
- események folyamata (ebben a szakaszban válaszolunk a "Hogyan történt?" kérdésre. Ez a szakasz felbontható esemény előtti, alatti és utáni szakaszokra és felhasználhatóak az időalapú elemzési módszerek ábrái)
- elemzés (ebben a részben a "Miért történt?" kérdésre adunk választ, ok-okozati összefüggéseket feltárva az események között. Ebben a szakaszban már nem szerepelhet új tény vagy adat.)
- következtetések (ebben a szakaszban a közvetlen, a közvetett okokat mutatjuk be, melléjük téve nagyon röviden, hogy miért jutottunk az adott következtetésre)
- ajánlás(ok) (az okok alapján tett megelőző javaslatok)
- megtett intézkedések (azok az intézkedések, amelyeket az érintett szervezetek a vizsgálat ideje alatt már megtettek, szükség esetén értékelhetjük is ezeket az intézkedéseket)
- mellékletek (olyan anyagok, pl. szakértői vélemény kivonata, hosszabb utasítás-szöveg, több fénykép stb., amelyeket ha a szövegben helyezünk el, rontják a jelentés olvashatóságát, áttekinthetőségét)
|
A zárójelentés készítésének folyamata |
- Szöveg megírása: szinte szabadon megfogalmazva a teljes szöveget
- Képek, ábrák kiválasztása: minél több ábra, kép kerül be a jelentésbe annál érthetőbb lesz az olvasó számára, amit közölni akarunk. A képeknek kapcsolódnia kell az adott szakasz témájához, kiegészítenie, magyaráznia, szemléltetnie kell. Ne tegyünk nyilvános jelentésbe a nyugalom megzavarására alkalmas képet, a személyeket pedig tegyük felismerhetetlenné, ha szükséges.
- Nyelvtani és nyelvi ellenőrzés: egyrészt stilisztikai átolvasása az anyagnak, szerkesztése és pontosítása, másrészt a nyelvtani szabályoknak való megfelelés biztosítása a cél.
- Ellenőrzések: hangos olvasással, vizsgáló bizottságon belül, keresztellenőrzés (olyan valaki által, aki nem vett részt a vizsgálatban), vezetői ellenőrzés
- Az ellenőrzések során felmerült problémák kezelése, javítása
- A jelentés megküldése és nyilvánosságra hozatala.
|
Bár formálisan/technikailag befejeződött a vizsgálat, azonban még egy feladat hátra van! |
A vizsgálat értékelése |
A vizsgálat értékelése a balesetvizsgálók tanulási folyamatának lényeges lépése, azonban Magyarországon sajnos egyáltalán nem alkalmazzák. A vizsgálat értékelésének a standard eljárás elemének kell lennie, mert már a vizsgálat során lehet rá készülni pl. rövid emlékeztetőkkel. |
A vizsgálat értékelését valamennyi balesetvizsgáló és vezetőjük részvételével javasolt megtartani. Az értékelés során két szempontból kell értékelni a vizsgálatot: |
1. | A vizsgálat folyamata (ahogy csináltuk). Olyan dolgokat érdemes átbeszélni, hogy sikerült-e a határidőket tartani, milyen különleges eszközt vagy módszert használtunk; milyen akadályokba ütköztünk, milyen eszköznek éreztük a hiányát, mi volt az igazi kihívás a vizsgálat során; ki volt együttműködő; kivel volt probléma, a szakértőkkel milyen volt a munka, hol követtünk el mi magunk hibát és hogyan próbáltuk azt orvosolni stb. | 2. | A vizsgálat eredménye (amit csináltunk): Olyan kérdéseket tegyünk fel (és válaszoljunk rájuk őszintén), hogy elégedettek vagyunk-e az elért eredménnyel; sikerült-e minden tényezőt feltárni; mi az, amiről nem találtunk bizonyítékot, stb. |
|
Az így összegyűjtött tanulságokat fel lehet használni a vizsgálati tevékenysége fejlesztése mellett az oktatási terv összeállításához, a szakértői munka értékeléséhez, az eszközök beszerzési tervének összeállításához stb. |