KURZUS: Általános balesetvizsgálati ismeretek

MODUL: IV. modul

12. lecke: Vasúti események vizsgálata I. - siklás, jelzőmeghaladás, tűz

Ágazat-specifikus események vizsgálata

Szükséges mert bár a vizsgálat alapfolyamata azonos, de minden közlekedési ágazatnak megvan a maga eseményköre. Néhány példa következik.

Légi közlekedés: veszélyes megközelítés, ütközés a földön, ütközés a levegőben, tűz a fedélzeten, tűz a hajtóműben, lezuhanás, kíméletlen leszállás stb.

Vasúti közlekedés: siklás, jelzőmeghaladás, ütközés, megfutamodás, váltófelvágás, útátjárós esemény, személyek elütése stb.

Vízi közlekedés: lékesedés, ütközés, fennakadás, elsodródás stb.

Ezen események vizsgálata megköveteli a magasfokú szakmai ismereteket az egyes tevékenységi területekről, és ezek integrációját az egyes balesetekre történő alkalmazásnál. Például egy ütközés vizsgálatánál tisztában kell lenni a forgalomirányítás tevékenységével és szabályaival, a biztosítóberendezés működésének és karbantartásának előírásaival, a járművek vezetésének szabályaival és gyakorlatával, majd ezeket az ismereteket kell együtt és egyszerre felhasználni az adott eseményfajta vizsgálatakor.

Járművek siklása

Vasúti jármű siklása a jármű és pálya kedvezőtlen kölcsönhatása miatt következik be. A balesetvizsgálat során vizsgálni kell mindkét működési elemet.

A siklás lehet:

  • a kerék felemelkedése a sínről
  • a kerekek sínszálak közé esése a sínszálaknak
  • akadály a kerék előtt
  • nyomkarima felkapása

A helyszíni szemle során először azt kell tisztázni, hogy a baleset siklás miatt következett be, vagy a siklás egy másik esemény következménye (pl. járművek ütközése). Ezután a siklás helyét kell megkeresni, majd innen elindulva rögzíteni a nyomokat. A hivatkozási helyek pontos meghatározása érdekében célszerű az aljakat megszámozni pl. krétával, illetve a releváns nyomok helyét krétával megjelölni. Fel kell tüntetni, hogy a jármű haladási irányát tekintve a jobb vagy a bal sínszálról van szó. Ezek a jelölések később a fényképek értékelésénél is nagy segítséget adnak.

A pályán méréseket kell végezni, leginkább a siklás helyétől visszafelé számítva, az aljakat itt is számozni kell természetesen mínuszjellel a siklás helyétől visszafelé. A siklás helyétől visszafelé legalább két kocsi hosszan vissza kell menni a mérésekkel. Mérések a nyomtávra, vezetéstávra, fekszintre, ívekre, túlemelésekre, ritkán a szerkesztési szelvényre vonatkozóan lehet szükséges.

Ezt követően meg kell határozni a siklás folyamatát: az elsőnek siklott jármű megállapítása, annak siklási helyének meghatározás, majd a további járművek mozgásának vizsgálata következik.

A helyszínen célszerű részletes helyszínrajzot felvenni feltüntetve a pontos méreteket, a nyomokat stb. Emellett fényképfelvételeket készíteni a siklás nyomairól és a pálya, szemmel is jól látható hibáiról, a különböző roncsokról és azok elhelyezkedéséről.

Vizsgálni kell az adott pályaszakaszon engedélyezett legnagyobb sebességet.

A korábbi állapotokról a mérővonati grafikon, a kitérővizsgálati könyv szolgálhat információval. Amennyiben lehetséges dinamikus méréseket is végezni kell, vagy ha a mérések nem megvalósíthatóak, akkor a vasúti járművek mozgását kell megfigyelni.

A vasúti pálya hibáival, a helyszíni szemle és a vizsgálat feladataival külön tantárgyban találhatóak részletes ismeretek.

A siklásos eseményben szerepet játszó másik elem a jármű.

Jármű oldali problémákra néhány példa:

  • Rakomány helyzete és állapota. A vonatott járművek közül a tehervagonokban vizsgálni kell a rakomány elhelyezkedését (pl. aszimmetrikus rakodás, a rakomány baleset előtti elmozdulása, a rakomány súlyponti adottságai) Konténerrel rakott vagon siklása esetén be kell nézni a konténerbe és úgy meggyőződni a rakomány állapotáról.
  • Sebesség túllépés. Meg kell vizsgálni a jármű sebességét, mert a siklást okozhatta a megengedettnél nagyobb sebesség is. A sebesség túllépés szervezeti és humán faktorba vihet el minket a technikai területtől.
  • Kerék és kerékprofil, nyomkarima, tengely. (Laza abroncs, "éles" kerék, méreten túli nyomkarimák, felrakódás, tengelytörés stb.)
  • Csapágyazás, abroncs,
  • Forgóváz, rugózás, lengéscsillapítás
  • Megengedettnél nagyobb aszimmetria a csapterhelésben,
  • Fék, ütközők és kapcsolások

Helyszíni szemle alkalmával a járművek roncsainak, alkatrészeinek helyét, a keréken látható nyomokat, a rakomány helyzetét, a járműkapcsolásokat a fékberendezések állapotát és helyzetét kell felmérni. Jellemző, hogy siklás után az érintett járműveket műhelybe szállítják és ott végeznek további vizsgálatokat és méréseket.

A járművek esetén is igaz, hogy egy műszaki hiba mögött karbantartási hiányosságok állhatnak, ezért a vizsgálatnak ki kell terjednie erre a tényezőre is.

A két rendszerelemből származó adatokat össze kell vetni, és megállapítani a siklás folyamatát.

Vasúti események - Jelzőmeghaladás

Ezt a rövidített megfogalmazást azokra az esetekre használjuk, amikor egy vonat előzetes felhatalmazás nélkül elhalad a Megállj!-állású jelző mellett. Vizsgálati szempontból természetesen a jelző megléte nem feltétel, inkább a megállási hely meghaladásáról kellene beszélni, mert például kijárati jelzővel nem rendelkező állomásokon a biztonsági határjelző a megállási hely. Ide tartozik továbbá a menetengedély nélküli közlekedés.

A jelzőmeghaladások mindössze 2%-nak van súlyos következménye, azonban ilyenkor nagyon komoly következményekkel kell szembe nézni. Ez az oka, hogy a jelzőmeghaladások kiváló példák arra, hogy még a következmény nélküli eseményeket is alaposan ki kell vizsgálni.

A jelzőmeghaladások értékelési szempontjai:

  • Mennyivel haladta meg a jelzőt a vonat?
  • Milyen távolságra volt a veszélyeztetett pont (pl. másik vonat vágányútja, vagy egy másik jármű)?
  • Miért következett be a megállás (vonatbefolyásoló beavatkozása, forgalmi személyzet beavatkozása telefonon vagy jelzéssel, mozdonyvezető saját döntése stb.) ?
  • A vonat a szolgálati helyen áthaladó, megálló vagy megállás után továbbinduló?

A vizsgálat eredményességéhez meg kell érteni a szabályos megállás folyamatát, amit a következő vázlat mutat.

Az ábrából leolvasható, hogy milyen lépések vezetnek a vonat megállásához a Megállj!-állású jelző előtt - szabályos esetben. Az ábrából még egy fontos dolog leolvasható: a jelzőmeghaladás vizsgálatának már az előjelzést adó jelző előtti szakasztól kell elkezdődnie.

Amikor azonban a vonatot csak a jelző után lehet megállítani valamelyik pontnál hiba csúszott a folyamatba, amelynek lépései a következőek:

Észlelés: meglátja a jelzőt a járművezető, ha az észlelő. Itt meg kell vizsgálni a jelző láthatóságát lehetőleg azonos napszakban. Például kideríthető, hogy a növényzet, épület, pályaelem vagy a Nap állásszöge miatt nem volt látható a jelző. Hatással lehet a pálya vonalvezetése is az észlelhetőségre. A vasúti szabályok vonalismeret kötelezővé tételével segítik, hogy a járművezetők az észlelési folyamatra felkészüljenek. Ez a lépés túl nyomó részben műszaki-technikai tényezőkről szól, és csak kis mértékben az emberi tényezőről (figyeli-e a pályát a járművezető?).

Érzékelés: a járművezető képes arra, hogy azonosítsa a vonatára vonatkozó jelzőt, felismerje a jelzési képet. Ez a pont már nagymértékben emberi tényező. hiszen számos dolog befolyásolja a helyes cselekvést: pl. a zavaró tényezők a vezetőfülkében, figyelemelterelés, környezeti fények, a járművezető fizikai és mentális fáradtsága stb. Kisebb mértékben lehet műszaki probléma is a vonatbefolyásoló berendezés esetleges hibája is, vagy a pálya vonalvezetése.

Feldolgozás: a következő lépés, hogy mit jelent az adott jelzési kép, és mit kell tennem ez alapján? Ez tisztán emberi tényezős szakasz, mert a járművezetőnek tudását, szakmai tapasztalatát kell felhasználnia, hogy megtervezze a szükséges cselekvés időpontját/helyét és a cselekvés jellegét. A feldolgozási - döntési folyamatban számos egyéb emberi tényező is szerepet játszik: pl. az elvárásai ("rendszeresen későn állítanak jelzőt, úgyhogy nem is kell fékeznem"), a fáradtsága, a vonattal kapcsolatos helytelen információk, a rutin-alapú tévedés ("másik vonatot követek, sárgával már az ötödik jelző óta, ezért a következő is biztos sárga lesz").

Cselekvés: a járművezetőnek meg kell tennie a feldolgozási lépés alapján kialakított stratégiának megfelelő cselekvést (pl. működtetni a fékberendezés vezérlését). Ez a szakasz még mindig az emberi tényezők szerepét hangsúlyozza.

Fékhatás: a cselekvés nyomán be kell következnie a fékhatásnak. Amennyiben eddig minden rendben volt itt még bekövetkezhet műszaki hiba, amely jelzőmeghaladást eredményezhet.

A felsorolásból látható, hogy a jelzőmeghaladások jellemzően emberi tényezőre vezethetőek vissza.

Végezetül meg kell említeni, hogy jelzőmeghaladás bekövetkezhet azért is, mert a forgalmi személyzet a továbbhaladást engedélyező jelzőt valamilyen oknál fogva Megállj!-állásba állítja ("visszaveszi a jelzőt"), vagy a biztosítóberendezés meghibásodása miatt a jelző automatikusan Megállj!-állásra vált ("visszaesik a jelző").

Vasúti események - tűz gördülőállományban

A Vasútbiztonsági Direktíva a gördülő állományban bekövetkezett tüzet balesetnek minősíti, emiatt a vizsgálatnak is a balesetekhez hasonlónak kell lennie. A tüzek kivizsgáláshoz minden esetben célszerű szakértőt bevonni. A szakértőnek válaszolnia kell azokra a kérdésekre, hogy

  • hogyan keletkezett a tűz: mi volt a gyújtó forrás, milyen gyúlékony anyag volt jelen és ezek hogyan kerültek reakcióba egymással?
  • hogyan terjedt tovább a tűz?
  • a személyzet milyen intézkedéseket tett a tűz észlelése után és azok mennyire voltak eredményesek?
  • milyen berendezések, intézkedések voltak életben a tűz megelőzésére?

A balesetvizsgálónak a tűzvizsgáló munkáját támogatni kell például tanúk meghallgatásával, dokumentáció beszerzésével, a roncsokhoz való hozzáférés biztosításával stb.

A balesetvizsgáló feladatai a szakértői vélemény birtokában kezdődnek igazán, mert a megelőzés szempontjából a tűz keletkezése előtti időszak is fontos. A balesetvizsgálónak kell utánajárnia, hogy nem voltak-e karbantartási és/vagy üzemeltetési hiányosságok, az észlelt tűzzel kapcsolatosan tett intézkedések esetlegesen miért vallottak kudarcot, voltak-e korábban hasonló okokból hasonló tűzesetek stb.

A fentiekből látszik, hogy a tűzesetek okai is közvetlen, közvetett és gyökérokokra vezethetőek vissza, és ugyanúgy lehetnek műszaki, személyi és szervezeti okai is.