KURZUS: Általános balesetvizsgálati ismeretek

MODUL: III. modul

10. lecke: Elemzési eszközök és módszerek

Az elemzési eszközökről általában

Az elemzési eszközök segítenek a folyamatok feltárásában, az összefüggések felismerésében és a tapasztalatok megosztásában.

Előnyeik:

  • Segítik az események sorrendjét feltárni
  • Segítik az összefüggések feltárását
  • Segítik a hiányosságok felismerését
  • Segítik az információk megosztását

Az elemzési eszközök tulajdonságaik alapján csoportokra oszthatóak. Jellemzőik lehetnek:

  • rendelkeznek-e grafikus résszel (a grafikusan megjeleníthetők alkalmasabbak a megosztásra, a csoportmunkára)
  • milyen szintű oktatás, felkészítés szükséges (van olyan, amelynek alkalmazásához elég egy rövid leírás, de olyan is, amelyhez többnapos tréning szükséges)
  • milyen eszköz szükséges hozzá (a legtöbb elemzési eszköz elegendő papír és ceruza, csoportmunka esetén egy tábla és néhány post-it, de vannak olyanok, amelyek szoftveres úton támogatják a munkát)
  • van-e ellenőrző lista a módszerhez. (Ezek a módszerek különösen kezdők számára vagy az adott módszerrel ismerkedők részére praktikusak, azonban van olyan veszélyük, hogy az ellenőrző lista lekérdezésével úgy érezzük: megtettünk mindent, ellenőriztünk mindent. Ez azonban nem feltétlenül igaz, mert az ellenőrző listák általános szempontok szerint kerülnek összeállításra, és kimaradhat belőlük olyan tényező, amely az adott eseménynél fontos.)

Osztályozásuk lehetséges az eseményhez való viszonyuk alapján az alábbiak szerint:

  • folyamat-jellegű: idővonal, STEP, eltérés(változás)-elemzés. Ezek a módszerek jellemzően az idő vagy az esemény lefolyása szerint szerkesztik az esemény tényezőit.
  • kategorizáló: ERA okozati fája, 6M, SHELL, Dirty dozen. Ezek az esemény tényezőit különböző kategóriákba szerkesztik. A kategorizáló módszereknél elég sok időt el lehet tölteni azzal, hogy egy adott dolog melyik kategóriába tartozik, különösen, ha a kategóriák fogalmi leírása nem tisztázott. A kategória-lista soha nem lesz teljes, erre szolgál az "egyéb" elnevezésű kategória. Ennek a kategóriának egy nagy előnye, hogy ha ez a legnagyobb tartalmú kategória, akkor el kell gondolkodnunk a módszer nem megfelelősségéről, vagy arról, hogy valamit rosszul csináltunk. A kategorizáló módszerek általános megoldások keresésére buzdítanak, mert csábító egy kategóriára vonatkozó megoldást elfogadni, mint a konkrét eset, konkrét problémáira megoldást keresni. Ugyanakkor az informatika nagyon szereti a kategorizálást, mert könnyen lefordítható a számítógépek nyelvére és ebből adódóan könnyen kereshetőek, statisztikai kimutatások készítése egyszerű alkalmas.
  • ok-okozati: 5Miért?, sorompó-elemzés. Ezek a módszerek az események ok-okozati szerkezetét építik fel, és eltérnek az időbeli sorrendtől. Jellemzőjük, hogy az okozatokból okok vállnak és egyre mélyebb lesz az elemzés.
  • komplex: ATSB, ARCA. A komplex elemzési rendszerek ötvözik a fenti szempontokat: általában az esemény időrendjéből indulnak ki, de az esemény tényezőit kategóriákba foglalják és az azok között fennálló kapcsolatokat is feltüntetik.

Az itt következő elemzési módszerek bemutatása vázlatos lehet csak terjedelmi okokból. Van olyan módszer, amelynek tucatnyi változata ismert, van olyan, amelynek a teljes körű leírása több száz oldalt vesz igénybe. Az elemzési eszközök bemutatásával az a célunk, hogy néhány példát bemutassunk, amelyek alkalmasak a vizsgálati célok (megértés, megosztás, megelőzés stb.) támogatására.

Az elemzési eszközöknél kell arra a sajátosságra felhívni a figyelmet, amely szerint a vizsgálat mindig az események lefolyásával szemben történik. A vizsgáló az eseménysor végeredményével találkozik és onnan visszafelé haladva kell megfejtenie, hogy milyen események vezettek el az adott eredményhez. (Ellenben a kockázatkezeléssel, ahol az események ismeretéből prognosztizálnak egy vagy több lehetséges kimenetet.)

Elemzési eszközök - idővonal

Az idővonal (angolul timeline) az elemzési eszközök alapja. Mivel az események térben és időben történnek, az idővonal az egyik dimenzió ábrázolására kiválóan alkalmas. Jól ismert eszköz mindenki előtt, hiszen már az általános iskolában történelem órán is használtuk. Épp e miatt a tulajdonsága miatt alkalmas az események sorrendjének mások számára történő bemutatására, hiszen nem igényel külön magyarázatot.

Az idővonallal jól leírható az események egymás utánisága, és szükség esetén nagyítható is az egyes időszak, ezáltal részletesebb időadatok is feltüntethetőek rajta. Az idővonalon végigmenve ellenőrizhető, hogy nem maradt-e ki valami a "történetből", nincs-e valamilyen folytonossági probléma. (Pl. egy szobor esetén a kiinduló pont a kőtömb, a végső állapot a szobor, de a kettő között a szobrász munkája is ott kell, hogy legyen.)

Az idővonal felbontható az esemény előtti időszakra (ez akár évekre visszamenő is lehet), az esemény történéseire, és az esemény utáni szakaszra (ez például hasznos, amikor a mentési munkálatokat, vagy a később tett intézkedéseket szeretnénk feltüntetni.)

Az idővonalat minden vizsgálatnál érdemes felrajzolni, mert alapja lehet minden más munkának, vizsgálati lépésnek.

Az idővonalnak vannak hátrányai is. Az egyik, hogy könnyen eshetünk az úgynevezett "post-hoc"-jellegű tévedésbe, amikor egy esemény bekövetkezését egy időben előtte történt esemény okozatának tekintjük, még akkor is ha nem áll fenn az ok-okozati kapcsolat. A másik hátránya, hogy nem alkalmas összefüggések bemutatására, csak egyszerűen felsorolja, hogy mi történt.

Nem a módszer hátránya, de számolni kell azzal, hogy a különböző rendszerek más-más idővel számolhatnak. Pl. a Mozdonyfedélzeti berendezés órája nem a biztosítóberendezés órája szerint jár. Ezért célszerű egy rendszeren kívüli óra (pl. a helyszíni szelét végző órája, telefonja) által történő korrekcióra (pl. a hangrögzítő berendezéssel ellátott telefonba beolvasni a pontos időt a rendszeren kívüli óráról és ezt viszonyítani a berendezés időbélyegéhez).

Az idővonal készítésének lépései:

1.Határozzuk meg az idővonal kezdetété és végét: mi az a legkorábbi esemény, ami érdekes lehet, és meddig kell tartania.
2.Határozzuk meg a felbontás finomságát az idővonal egyes szakaszaira vonatkozóan.
3.Rajzoljuk meg vízszintesen az időtengelyt
4.Egy forrást elővéve (pl. hangrögzítő, tanúvallomás stb.) az abban szereplő elemeket rajzoljuk fel az idővonalra. Az időpontot a szükséges pontossággal tüntessük fel és írjuk ki számokkal is. A tengely közelében húzott vonallal időszakot is lehet jelölni, amelynek kezdetété és végét is fel kell tüntetni. Egy-egy elemhez rövid lényegre törő leírást is adhatunk. Az idővonal zárójelentésben való alkalmazásakor feltüntethető, hogy az adott elem a jelentés melyik oldalán vagy pontjában kerül bemutatásra. Egyszerre mindig csak egy forrással dolgozzunk!
5.Amikor egy forrással végeztünk, vegyük elő a következőt, és annak adatait is tüntessük fel.
6.A legtöbb esetben ellentmondások is lesznek, ebben a lépésben ezeket kell tisztázni. Azokat az elemeket, amelyek nem megbízhatóak, feltűnően jelölni kell (pl. piros színű kérdőjellel)
7.A történet "teljességének" ellenőrzése: érthető-e a folyamat egymás utánisága, nem hagytunk-e ki valami fontosat stb. Ha ilyet találunk azt is jelöljük meg.
8.Az adott változat elfogadása. Ha ellentmondásokat, hiányzó elemeket találunk, azokat tisztázni, illetve pótolni kell. Ezekkel a feladatokkal kiegészíthetjük a balesetvizsgálati tervünket, és az adatok megszerzése után visszatérhetünk az idővonalunk kiegészítéséhez.
Egy jelzőmeghaladás idővonala
Elemzési eszközök - STEP (Sequentially Timed Events Plotting)

A STEP továbblép egyet az idővonalhoz képest azzal, hogy az időbeli történések sorrendjének feltüntetés mellet már szétválasztja a szereplőket és az egyes tevékenységeket és történéseket ezekhez a szereplőkhöz rendeli, azokat egy diagramba szerkeszti. Ezek után pedig már egyszerű ok-okozati összefüggéseket is fel lehet tüntetni az ábrán.

A STEP már nagy mennyiségű adat és esemény jól érthető és értelmezhető feltüntetésére alkalmas, ezzel segítve a hangsúlyok megtalálását a vizsgálat fókuszának kialakítását. Amíg az idővonal leginkább a "mikor?"-kérdésre ad választ, egy jó STEP-ábra a "ki?"; "mi?", "hogyan?" kérdésekre is választ ad. Szintén feltüntethető a szereplők közötti kommunikáció is az ábrában.

További előnye, hogy leolvasható az ábráról a rendszer egy adott időpontbeli állapota, csak egyszerűen egy vonalat kell húzni az időponthoz és már láthatóak is a szükséges információk.

A STEP-ábra szerkezete olyan, hogy vízszintesen egy időskála van, baloldalon egymás alatt pedig a szereplők. A STEP-módszernél a szereplő fogalma alatt nem csak személyeket értünk, hanem berendezéseket, rendszerelemeket, földrajzi pontokat, időjárást stb.

STEP-ábra

A STEP-ábra készítése:

1.Az első lépések megegyeznek az idővonaléval: időhatárok meghatározása, idővonal felrajzolása.
2.A szereplők (rendszerelemek) meghatározása, feltüntetésük baloldalon egymás alatt. Célszerű valamilyen logikai csoportosítást alkalmazni: állomások, pályaelemek, személyek, külső tényezők stb.
3.Egy forrást elővéve (pl. hangrögzítő, tanúvallomás stb.) az abban szereplő eseményeket rajzoljuk be a mátrixunkba: választ adva a ki, mikor, mit csinált kérdésekre. Fizikai rendszerelemek esetén a mi történt velük?, hogyan működtek? stb. kérdésekre felelünk. Természetesen itt is jelölhetőek időtartamok is.
4.Amikor egy forrással végeztünk, vegyük elő a következőt, és annak adatait is tüntessük fel.
5.A tények feltüntetése után keressünk ok-okozati összefüggéseket az események között, és nyilakkal tüntessük fel ezeket a kapcsolatokat.
6.A késznek tekintett ábrát ellenőrizni érdemes, aminek az első lépése, hogy megnézzük: hova nem mutat nyíl. Sok esetben így lehet feltárni, hogy valamilyen korábbi esemény még kell az ábrába.

A STEP-ábra legfőbb előnye, hogy egy teljes történetet el lehet mesélni egyetlen diagramon. Hátrányai közül ki kell emelni a kimaradó rendszerelem veszélyét: ha egy szereplőt kihagyunk, akkor minden hozzá kapcsolódó eseményt is kihagyhatunk.

A STEP-ábra nem mutatja meg, hogy milyen okok (közvetlen. közvetett, gyökér ok) vezettek a balesethez, de eszközként kiválóan alkalmas az események megértéséhez és a vizsgálati irányok meghatározásához. Jó grafikusságának köszönhetően a jelentésekben is szerepeltethető.

Elemzési eszközök - eltérés elemzés

Eltérés: olyan tényező, amely a rendszer "egyensúlyát" felborítja.

Cél: olyan tervezett vagy nem tervezett eltérések/változások feltárása, amelyek a nem kívánt eredményt hozták. A vizsgálatra lefordítva azt keressük, hogy mi volt az elvárt, a szokásos, ezekhez képest tényleges folyamat és miért az következett be, ami bekövetkezett. Az elemzés elkészíthető időalapon és tevékenység-alapon is.

Az eltérés-elemzés kiválóan alkalmas speciális problémák megkeresésére, de gyenge grafikussága miatt a megosztásnak nem hatékony eszköze. Másik hátránya az eltérés-elemzésnek, hogy nem tár fel ok-okozati összefüggéseket, nem mutat rá a különböző szintű okokra.

Az eltérés elemzés egyik döntő kérdése, hogy milyen folyamatokat hasonlítunk össze. Választanunk az alábbi lehetőségek közül lehet:

  • A folyamatok tervezett végrehajtási módja. Ez az mód, ahogyan időben és térben elkülönülve (réges-régen egy messzi galaxisban) valaki vagy valakik elképzelték a szerintük legeredményesebb, leghatékonyabb és legbiztonságosabb módját az adott munka elvégzésének. Ez alapján a feltételezett helyesség alapján alakították ki az utasítások, szabályokat, a munkafolyamat lépéseinek sorrendjét, a biztonsági előírásokat, a berendezések kezelési szabályait stb.
  • A folyamatok szokásos végrehajtási módja. Ez az a mód, ahogyan az emberek ténylegesen meg szokták csinálni a dolgokat. Ennek megértéséhez tisztában kell lennünk azzal, hogy az emberek nem feltétlenül szokták követni a szabályokat. Ilyenkor azonban kialakítanak olyan sajátos szabályokat, óvatossági intézkedéseket, amelyek nagy valószínűséggel biztosítják a cél elérését megfelelő biztonsági szint és/vagy kevesebb ráfordítással.
  • A folyamatok végrehajtása a baleset alkalmával. Ez az a mód, ahogyan a dolgok ténylegesen megtörténtek az eseménykor. Ezt kell, hogy bizonyítékok alátámasszák. Ha a folyamatok tényleges lefolyásáról hiányosak az ismereteink, ez az eszköz nem használható.

A tervezett és a szokásos munkavégzés összehasonlítása azért lehet hasznos, mert olyan kérdéseket vet fel, hogy a kialakított szabályok végrehajthatóak voltak-e, ismerték-e a személyzet tagjai azokat a szabályokat, megfelelő volt-e a kockázatkezelés, milyen óvatossági intézkedéseket tettek a személyzet tagjai, ismert volt-e a vezetőség előtt a szabályoktól való eltérés és mit tettek a vezetők stb.

A szokásos végrehajtási mód és a balesetkor követett folyamat összehasonlítása olyan kérdéseket vet fel, hogy milyen tervezett vagy a személyzet által bevezetett óvatossági intézkedések vallottak kudarcot, volt-e a tevékenységben késés vagy sorrend felcserélés, milyen lépéseket hagytak ki stb.

Az elkészítés lépései:

1.Összehasonlításra kerülő folyamatok kiválasztása.
2.A szemléletmód meghatározása: időalapon vagy tevékenységalapon vizsgálódunk-e?
3.Az összehasonlításra kerülő folyamatok elemeinek felírása külön-külön. Az elemek leírásánál célszerű feltüntetni az erőforrásigényt is, a személyzet vagy rendszer megnevezését, amelynek meg kell valósítania az adott feladatot.
4.Az összehasonlításra kerülő folyamatok elemeinek szinkronizálása. Ez jellemzően párba-állítással történik meg. Amikor nem találunk párt az önmagában is kérdéseket vet fel, mert pl. nem született szabályozás az adott tevékenységre, születet szabályozás csak nem megfelelő helyen kerestük, nem megszokott a tevékenység az adott folyamatban stb.
5.Eltérések megállapítása. Jegyezzük fel az eltérések jellemzőit is minden egyes tételnél. Ezek fogják a vizsgálat további irányát meghatározni.
6.Az eltérések hatásainak megállapítása. Az eltérések önmagukban is lényegesek, de sokkal lényegesebb a hatásuk a személyzetre, a tevékenységre, a közlekedésbiztonságra stb. A hatások lesznek azok, amelyek közül a negatív hatások megszüntetésére kell megoldásokat kidogozni.

Az eltérés elemzés elkészítésének folyamatát ábrázolja a következő ábra:

Az eltérés elemzés készítésének folyamata

Az eltérés-elemzéshez érdemes egy űrlapot is készíteni, mint például az alábbi.

Baleseti helyzetSzabályozás/szokásos helyzetEltérésAz eltérés hatásai
    
    

Az eltéréseknek van tervezett (tudatos) és nem tervezett (akaratlan) fajtája is. Ez azt jelenti, hogy például egy vállalat tudatosan dönt bizonyos eltérésekről a folyamatában és van, aki például ismerethiányból tér el a megszokottól vagy az előírttól.

Az eltérések hatásai lehetnek elvártak és nem elvártak. Egy vállalat például egy működési folyamat átalakításától várhatja a gazdaságosság növekedését (elvárt hatás), de ennek az intézkedésnek lehet negatív hatása a biztonságra, ami azonban már nem az elvárt hatás kategóriájába tartozik.

6 M-modell
A 6M-modell ábrája

A 6M-modell egy kategorizáló modell, amely a szervezetek célelérést szemlélteti. Az ábrán középről indulunk el: a feladatelemzésével kezdjük feltéve a kérdést, hogy mi a feladat (mission)?

Majd a feladat megoldásához szükséges közvetlen erőforrások meglététét kell ellenőrizni. Ezek a következők:

  • emberek (man) (A személyzet létszáma, összetétele, a termelésirányítók, a képzettségük, a képességeik, az oktatásuk stb.)
  • technikai feltételek (machine) (Gépek, berendezések, szerszámok, szoftverek rendelkezésre állása, megfelelősége a feladathoz, kezelési útmutatója, karbantartásuk stb.)
  • közeg (medium) (A szabályozás, a munkakörnyezet

Az egész rendszer kialakításáért, a feladatteljesítésért a menedzsment felelős. A három tényező biztosításáért ők felelősek, de nekik kell a működéshez szükséges erőforrásokat (money) is biztosítaniuk.

Az ábra jól szemlélteti, hogy a pénz, mint feltétel és a tényleges tevékenység között ott van a menedzsment, akiknek feladatuk a biztosított erőforrások felhasználásával ki kell alakítaniuk a feladat elvégzéséhez szükséges rendszereket. Ugyancsak jól mutatja az ábra, hogy az embereknek, a technikának és tevékenység "közegének" együtt kell működnie, hogy az eredmény megvalósuljon.

Balesetvizsgálatok alkalmával az idővonalon feltárt elemek, az egyes közvetlen és közvetett okokat be lehet illeszteni a kategóriákba. Így például a belső négy tényező közül meg lehet találni a hiányzót, vagy a nem megfelelőt.

A módszer alkalma arra, hogy irányítsa a vizsgálók gondolkodását már a tervezési időszakban, és mivel az alkalmazott kategóriák jól értelmezhetőek még a megosztás folyamán is használható, gyenge grafikussága ellenére.

Ennek a módszernek is hiányossága, hogy csak nagyon gyengén építi fel az okozati összefüggéseket.

Elemzési eszközök - 5Miért?

Ezt a módszert mindenki ismeri, aki már együtt töltött egy három éves gyerekkel 1 órát. Ők azok, akik egyik "Miért?"-et kérdezik a másik után, és időnként úgy tűnik, soha nem fogják befejezni.

Ez az elemzési módszer is hasonlóan működik. Először állításként megfogalmazzuk az eseményt (pl. "Elsüllyedt a Titanic"), majd ezt az állítást kérdéssé alakítjuk: "Miért süllyedt el a Titanic?". Erre válaszként mondhatjuk, "Azért, mert a hajótestet elárasztotta a víz". Ismét egy állítás, amit átalakítunk kérdéssé: "Miért árasztotta el a hajótestet a víz?". Erre azt válaszolhatjuk, hogy "Mert, megsérült a hajótest." És ezt tovább tudjuk folytatni, amíg eljutunk a közvetlen októl, a közvetett okokon keresztül a gyökér okokig.

A módszer neve "5Miért?", de természetesen nem kötelezően csak ötször lehet feltenni a kérdést, vagy legalább ötször fel kell tenni. Az adott eseménynél ez mindig döntés kérdése. A Titanic esetén is lehet, hogy 10-15 kérdés kell, mire eljutunk a hajózási társaság üzleti döntéséhez: elsőnek lenni a versenyben a még több utas érdekében. A módszer egyszerű, és csoportosan is könnyen alkalmazható

Egy esemény ok-okozati láncolata leírható a következő ábrával, és meg lehet vizsgálni, hogy hol lehetett volna megszakítani a láncolatot.

A legfőbb problémája azonban, hogy lineárisan vezeti a gondolkodást, holott tudjuk, hogy a legtöbb esetben a "Miért?"-kérdésre úgy kell válaszolnunk, hogy a mondatban ott van az "és" kötőszó, ami két tényező együttes jelenlétét írja le. (Pl. hőnfutott kocsi siklása esetén olyan kijelentés is tehető, hogy "a forgalmi szolgálattevő és a váltókezelő elmulasztotta vonatmegfigyelés kötelezettségét"). Ettől a pillanattól azonban nem beszélhetünk események láncolatáról, hanem úgy nevezett hibafát kezdünk felépíteni, ahol külön-külön ágon vizsgáljuk az adott tényezők problémáit.

Elemzési eszközök - Barrier-elemzés

A sorompó megakadályozza az esemény bekövetkezését (megelőző sorompók) vagy csökkenti az esemény negatív következményeit (enyhítő sorompók). A helyüket az alábbi módon lehet szemléltetni:

A sorompók helye és szerepe a védekezésben

Példaként említhetőek a tűzvédelmi területről megelőző sorompóként a veszélyes anyagok együtt tárolási tilalma, amely meg kívánja előzni a tüzet, de ha véletlenül mégis bekövetkezik a tűz, akkor az automata tűzoltó berendezések enyhíteni igyekszenek a kárt.

A sorompók vizsgálatakor a fenti ábrát kell a az adott eseménynek megfelelően tartalommal feltölteni és a sorompók vizsgálatát a következőkben felsorolt szempontok végiggondolásával elvégezni.

A sorompókat több szempontból is lehet tipizálni.

Jellege szerint:

  • Fizikai (pl. kerítés, figyelmeztető jelek, biztonsági eszközök). Külön tervezést, fejlesztést, építést, kialakítást és fenntartást igényelnek, emiatt költségesek.
  • Funkcionális (automata tűzoltó berendezés, vonatbefolyásoló, jelfogó),
  • Menedzsment (szabályok; oktatás; kockázatkezelés)

Működés szempontjából:

  • folyamatos,
  • ideiglenes.

Feladathoz való viszonya alapján:

  • Preventív (jelen vannak a feladattól függetlenül)
  • Kontroll (a feladat részeként működnek)
  • Minimalizáló (esemény bekövetkezése után lépnek működésbe)

A sorompók funkciói lehetnek:

  • Védelem: a veszélyek és a lehetséges áldozatok közötti akadály
  • Felismerés
  • Figyelmeztetés
  • Helyreállítás
  • Behatárolás
  • Menekítés

A sorompó vizsgálat alkalmával arra keressük a választ, hogy:

  • voltak-e sorompók a rendszerben?
  • a rendszerben létező sorompók megfelelőek voltak-e?
  • a rendszerben létező sorompók működtek-e?
  • a rendszerben létező és működő sorompókat használták-e?

Az egyes sorompók megfelelőségének értékelése a második pont az előző felsorolásban. A megfelelőség értékelésének alábbi szempontjai vannak:

  • Hatékonyság (mennyire volt eredményes)
  • Megbízhatóság (mennyire biztos, hogy működni fog, amikor szükséges; pl. robosztusság, ellenállóképesség, zavarérzékenység)
  • Értékelhetőség (van-e annak valamilyen jele, hogy az adott sorompó nem fog működni)
  • Értelmezhetőség (mennyire szükséges az emberi tevékenység a sorompó működéséhez)
  • Sajátosság (nem vezet újabb balesethez vagy aránytalan veszteséghez)
Elemzési eszközök - ATSB

Az Ausztrál Közlekedésbiztonsági Tanács által kidolgozott komplex módszer Reason Svájci-sajt modelljéből indul ki, de felhasználja az úgynevezett egy accimap-modellt is. Az accimap (accident map: "baleseti térkép") egy olyan módszer, amely a különböző szintű problémákat feltünteti, és ezek közötti ok-okozati kapcsolatokat, hatásokat nyilakkal és vonalakkal grafikusan is ábrázolja. Ezzel a módszerrel a magasabb szinten lévő problémák alacsonyabb szinten való hatása nagyon jól szemléltethető.

Az egyes szintekhez rövid magyarázat:

  • Az esemény története
    Itt azt az eseményt írjuk le az esemény történéseivel, amelynek magyarázata a balesetvizsgálat feladata lesz. Itt akár az idővonalat is felrajzolhatjuk, vagy csak egyszerűen nyilakkal egymás után írhatjuk a tényezőket. Itt legtöbbször még nem beszélünk az emberi cselekvésről, hanem csak elmondjuk, hogy az adott járművel mi történt pl. a tehervonat 3. vagonja a 2. sz. váltón kisiklott és felborult. Itt leírhatjuk az esemény utáni történéseket, ha azok érdekesek az esemény szempontjából.
  • Személyes cselekvések
    Ezek a személyek által megfigyelhető viselkedések, cselekvések. Természetesen itt az esemény körülményei hatással bíró személyt figyelembe kell venni: pl. a rakodógép kezelője helytelenül rakta meg a vagont; a pályamunkás nem megfelelő hevedercsavart használt stb. Mivel ezek a cselekvések nem tekinthetőek végső oknak, ezért helyezkednek el a mi? és a miért? között.
  • Helyi tényezők
    Azok a létező körülmények, amelyek hatással voltak az eseménnyel kapcsolatos technikai hibákra illetve az emberi cselekvésre. Például a felhasznált berendezés, a személy jellemzői, a természetes környezet, az időjárás, a feladat jellemzői, meghibásodások stb. Nagyon leegyszerűsítve: minden ami, és aki ott volt.
  • Kockázatkezelés
    A szervezet által az üzemeltetés biztonságáért tett intézkedések összessége. Két fajta intézkedés van:
    • Megelőző intézkedések (Azok intézkedések, amelyek csökkentik a kedvezőtlen helyi viszonyok, az emberi hibák és a balesetek bekövetkezésének valószínűségét. Ide tartoznak pl. a szabályzatok, a képzések, a munkaerő biztosítása, a gépek és berendezések tervezése és karbantartása stb.)
    • Helyreállító intézkedések (Ezeknek az intézkedéseknek feladatuk a bekövetkező problémák észlelése, kijavítása, következményeik csökkentése és a következmények helyreállítása. Ilyenek a vészhelyzeti eljárások, a figyelmeztető és beavatkozó rendszerek. Balesetvizsgálatkor egy meghibásodott védelmi berendezés azonban helyi tényezőnek minősül!))
  • Szervezeti hatások
    Azok a tényezők, amelyek a kialakítása, fenntartása vagy egyéb hatással vannak a szervezet kockázatkezelésére. A szervezeti hatások lehetnek belső jellemzők, és lehetnek a szervezeten kívülről jövő hatások (pl. szabványok, jogszabályok, hatósági felügyelet stb.)

Az accimap gyakorlatilag azonos kategóriákat alkalmaz, annyi eltéréssel, hogy a szervezetet kívülről érő hatásokat külön kategóriába emeli ki, mert ezekre igen kicsi a szervezet által elérhető ráhatás.

Az alábbi ábrán egy légiközlekedési baleset accimap-jét láthatjuk, az egyes kategóriákba sorolt tényezők vízszintesen és a köztük lévő sokrétű kapcsolatot pedig nyilakkal jelölve.