KURZUS: Biztonságirányítási ismeretek

MODUL: III. modul

10. lecke: A biztonsági rendszer alapelemei 8.

Eljárások, amelyek biztosítják, hogy a baleseteket, váratlan eseményeket, a majdnem bekövetkező baleseteket és más veszélyes eseteket bejelentsék, kivizsgálják és elemezzék, és hogy megtegyék a szükséges óvintézkedéseket ("Q" eljárás)

A vasúti balesetek, váratlan események, majdnem bekövetkező balesetek (veszélyeztetések) vizsgálatának (a továbbiakban: balesetvizsgálat) célja a történtek és esetleg felelősök feltárásán túl a hasonló események megelőzése, tehát az elengedhetetlen technológiai, szabályozási változtatások elősegítése, végeredményben pedig a vasútbiztonság javítása. Hazánkban balesetvizsgálatot a vasúti társaságok és a különböző hatóságok évtizedek óta végeznek az aktuális szabályozók mentén. Ebben a részben erre az időszakra nem térek ki, hiszen a Vasútbiztonsági Irányelv megjelenésével paradigmaváltás történt a balesetvizsgálat lefolytatása kapcsán, és annak fogalomrendszerében is. A vasúti társaságoknak a BIR-ben balesetvizsgálat tekintetében számos jogszabályi követelménynek és a legmagasabb szakmai igényességnek kell megfelelniük. Ezen tevékenység speciális kompetenciákat és eszközöket igényel.

A többszereplős vasúti ágazat megköveteli a balesetvizsgálatok összehangolását és szükségszerűen függetlenségét. Ezen felismerést követően a balesetvizsgálat központi elemévé vált a Vasútbiztonsági Irányelvnek. A következő fontos fogalmak kerültek meghatározásra:

"Baleset: olyan nem kívánatos vagy nem szándékos váratlan esemény, illetve ilyen események sajátos láncolata, amelynek káros következményei vannak; a balesetek a következő kategóriákra oszthatók: ütközés, kisiklás, balesetek vasúti átjárókban, mozgó járművek okozta személyi sérülés, tűzesetek és egyéb balesetek;

Súlyos baleset: vonatok összeütközése vagy kisiklása, amely legalább egy halálos áldozattal, öt vagy több személy súlyos sérülésével, illetve a járművek, az infrastruktúra vagy a környezet jelentős károsodásával jár, valamint más hasonló baleset, amelynek nyilvánvaló hatása van a vasútbiztonsági szabályozásra vagy a biztonsági irányításra; (...)

Váratlan esemény: a baleseten vagy súlyos baleseten kívül minden olyan esemény, amely a vonatok üzemeltetését és az üzemeltetés biztonságát érinti;

Vizsgálat: a baleset és váratlan esemény megelőzése céljából végzett eljárás, amely magában foglalja az információk gyűjtését és elemzését, a következtetések levonását, beleértve az okok meghatározását is, és adott esetben biztonsági ajánlások megtételét;"1

1 Az Európai Parlament és a Tanács 2004/49/EK irányelve (2004. április 29.) a közösségi vasutak biztonságáról, valamint a vasúttársaságok engedélyezéséről szóló 95/18/EK tanácsi irányelv és a vasúti infrastruktúrakapacitás elosztásáról, továbbá a vasúti infrastruktúra használati díjának felszámításáról és a biztonsági tanúsítványról szóló 2001/14/EK irányelv módosításáról 3. cikk k-n)

A vasútbiztonsági irányelvben jelent meg először az a követelmény, hogy valamennyi tagállam a balesetvizsgálati tevékenységre önálló vizsgáló testületet hozzon létre, elsősorban a súlyos balesetek vizsgálatára. A vizsgáló testület a súlyos baleseteken túl saját belátása szerint vizsgálhat további eseményeket, de nem foglalkozhat a vétkesség és felelősség kérdéskörével. Ez utóbbi megmarad a hatóságok és az üzembentartók feladatának. A vizsgáló testület az általa készített balesetvizsgálati jelentéseket közzéteszi, azokban biztonsági ajánlásokat fogalmaz meg. A vizsgálati jelentések felépítésének szigorúan követnie kell a vasútbiztonsági irányelvben meghatározottakat. Magyarországon a független vizsgáló testület a Közlekedésbiztonsági Szervezet Vasúti Főosztálya (a továbbiakban: KBSZ). A vasútbiztonsági irányelv követelményeinek való megfelelés érdekében a légi-, a vasúti és a vízi közlekedési balesetek és egyéb közlekedési események szakmai vizsgálatáról szóló 2005. évi CLXXXIV. törvény rendezi a KBSZ jogállását, szervezetét és működésének körülményeit. Ez a jogszabály a vasúti társaságok részére is olyan kötelezettségeket határoz meg, melyeket a BIR-be be kell építeni. Kiemelkedik ezek közül a vasúti baleset bejelentésének, a helyszín biztosításának és a vizsgálathoz szükséges adatok átadásának kötelezettsége. A KBSZ tevékenységét tovább részletezi a súlyos vasúti balesetek, a vasúti balesetek és a váratlan vasúti események szakmai vizsgálatának, valamint az üzembentartói vizsgálat részletes szabályairól szóló 24/2012. (V. 8.) NFM rendelet. Mint a címéből is látszik, ez már túlmutat a KBSZ tevékenységén, hiszen az üzembentartói vizsgálatok végzésére is eljárási és kompetencia követelményeket határoz meg, legalábbis azokban az esetekben amikor a vizsgálat a KBSZ felhívására indul meg. Az üzembentartói vizsgálatok kötelezettsége azonban egy ennél magasabb rendű jogszabályban, a vasúti közlekedésről szóló 2005. évi CLXXXIII. törvényben is megjelenik. A vasúti törvény deklarálja, hogy a vasúti társaság az üzembentartói vizsgálat lefolytatására eseményvizsgáló szolgálatot tart fenn. Az infrastruktúra társaság az eseményvizsgálói szolgálatot maga működteti, az operátor társaságok viszont a szolgálat működtetésére más vasúti társasággal szolgáltatási szerződést köthetnek. Érdemes megjegyezni, hogy egyes esetekben a tagállamok biztonsági hatóságai is végeznek/végezhetnek vizsgálatot, különös tekintettel azokra az esetekre, melyek a vasútbiztonsági tanúsítvány/engedély alapjául szolgáló BIR rendszerszintű problémáira vezethetőek vissza. Hazánkban ez a szervezet a Nemzeti Közlekedési Hatóság (a továbbiakban: NKH), az eljárás pedig a közigazgatási hatósági eljárás és szolgáltatás általános szabályairól szóló 2004. évi CXL. törvényben (Ket.) előírtak szerint történik.

Az ismertetett komplex jogszabályi környezetnek és elvárás-rendszernek megfelelő BIR-be építendő eljárásoknak a minimálisan tehát a következőkre kell kitérni:

  • a vasúti baleseteket, váratlan eseményeket, majdnem bekövetkező baleseteket a hatóságoknak (Magyarországon: KBSZ, NKH és esetenként Rendőrség vagy egyéb pl. munkavédelmi hatóság stb.) bejelentése, azok nyilvántartásba vétele,
  • az üzembentartói vizsgálatok lefolytatása,
  • a biztonsági ajánlások és hatósági határozatok végrehajtása,
  • a vasúti közlekedésben és balesetvizsgálatban résztvevő szervezetektől érkező információk fogadása és azokra történő intézkedések,
  • a balesetvizsgálat során feltárt ok-okozati összefüggések oktatása és a megelőző intézkedések meghozatala.
Az illetékes hatóságokkal egyeztetett vészhelyzeti bevetési, riasztási és tájékoztatási tervek ("R" eljárás)

A BIR-ben fel kell készülni, és megfelelő eljárásokat kell kidolgozni a vészhelyzetek azonosítására, illetve arra, hogy a vasúti társaságok rendkívüli helyzetekben is biztosítani tudják a vasúti közlekedés biztonságának és folyamatosságának fenntartását, illetve a válsághelyzeteket kezeljék. Melyek lehetnek ezen események? A következőkben egy példálózó felsorolást mutatok be a MÁV Zrt. gyakorlatából, de követelmény az új típusú vészhelyzetek azonosítása is.

  • "baleset, veszélyeztetés,
  • a vasúti közlekedés biztonsága elleni szándékos vagy gondatlan cselekmény, vasúti jármű hatalomba kerítése,
  • tűzeset, robbanás,
  • veszélyes áru ellenőrizetlen szabadba jutása, vegyi szennyeződés,
  • a közlekedő, feltartóztatott, feloszlatott vonaton fuvarozott veszélyes árut érintő lopás (dézsmálás), rongálás,
  • a nagy kockázattal járó veszélyes árut szállító áruszállító kocsi kocsizárának sérülése vagy hiánya,
  • környezetszennyezés,
  • forgalmi vagy műszaki nehézmény,
  • a vasút területén tartózkodók sérelmére elkövetett lopás, rablás, kifosztás, más erőszakos bűncselekmények (pl. garázdaság, rendzavarás, testi sértés stb.),
  • a szolgálati helyen történt lőfegyverhasználat,
  • sugárzó anyag észlelése, vagy beavatkozást igénylő sugárszennyeződés,
  • a vasútüzem biztonságát, a személy- és vagyonbiztonságot sértő vagy veszélyeztető, elháríthatatlan külső okból bekövetkezett esemény (árvíz, belvíz, földrengés, földcsuszamlás, talajerózió, viharkár, nukleáris veszély, járványveszély stb.),
  • közlekedő vonatot, a vasúti infrastruktúrát és annak elemeit, vasútállomást érintő közveszéllyel fenyegetés,
  • személyszállító vonat huzamosabb ideig történő feltartóztatása, nyílt vonalon történő veszteglése." 2

2 2/2014. (I. 24. MÁV Ért. 1.) EVIG számú elnök-vezérigazgatói utasítás a MÁV Csoport válságkezelési és válságkommunikációs feladatairól 4.1.2.1.

A válságkezelési eljárásban a résztvevők szerepét, felelősségét és feladatkörét írásban rögzíteni kell.

A vészhelyzeti szolgálatok értesítését és a folyamatos kapcsolattartást célszerű az operatív irányításban részt vevő, és a BIR "N" eljárásában azonosított, szereplők felelősségi körébe utalni. Lényegében a rendkívüli események bekövetkezése esetén a jelentési, tájékoztatási, értesítési rendre vonatkozó alapelveket és részletes szabályokat rögzíteni kell, szükség esetén kitérve az esetleges nyelvi problémákra is. A vasúti társaságok és a releváns hatóságok, beavatkozó szervezetek közötti kapcsolódási pontokat az eljárások kidolgozása során figyelembe kell venni, azokat be kell építeni. Már a felkészülés időszakában javasolt a közvetlen kapcsolat felvétele, hogy az értesítési rendek és a beavatkozó egységek meghatározása a felek közös akarata szerint történjen, például egy együttműködési megállapodásban. Magyarországon az infrastruktúra kezelőkön kívül jellemzően a Katasztrófavédelem a beavatkozó szervezet.

Figyelembe kell azonban venni, hogy a válsághelyzetek elhárítása komoly anyagi erőforrásokat is igényel. A rendkívüli esemény esetén a jelentkező többlet emberi erőforrás szükséglet, pénz, eszköz- és anyagfelhasználás biztosítása érdekében már az üzleti tervezés szakaszában gondoskodni kell a válságkezeléshez szükséges erőforrások rendelkezésre állásáról. Ez jelentheti a tényleges anyagi kár helyreállítását, önálló műszaki mentő egység finanszírozását, illetve természetesen a felkészülés időszakában a képzési és gyakorlati lehetőségeket is.

A vasúti társaságoknak érdekük együttműködés keretében a saját vagy más vészhelyzeti szolgálatok megfelelő ismeretekkel való ellátása, illetve ezen ismeretek gyakorlati alkalmazásának tesztelése. A BIR biztosítsa a közös műszaki mentési gyakorlatok megtartásának lehetőségét, éles körülményekhez hasonló környezetben. Ezen képzések, gyakorlatok során a beavatkozó szervezetek munkatársainak legyen lehetőségük megismerni azokat a speciális vasúti körülményeket és veszélyeket, melyekre egy válsághelyzet esetén számítaniuk kell.

A Vasútbiztonsági Irányelv és a közös biztonsági módszerek nem térnek ki a válsághelyzetek külső kommunikációjára, azonban tudomásul kell vennünk, hogy a jelentős vasúti balesetek egyes esetekben elérik a média és a társadalom ingerküszöbét. Bár ezek a közfeltűnést keltő esetek ritkák, mégis javasolt már előre rögzíteni a kommunikációra vonatkozó rendelkezéseket a válsághelyzet idején. A közvélemény felé irányuló válságkommunikációs keretek meghatározása hasznos, de nem kötelező eleme a BIR-nek. Amennyiben élünk ezzel a lehetőséggel, törekedni kell arra, hogy a kiadott információk a tájékoztatottak körében ne keltsenek pánikot és ne okozzanak zavart. A tájékoztatási kötelezettség kiterjed a beállt változások közlésére, vagyis az információk aktualizálására is.

A biztonsági rendszer rendszeres belső ellenőrzését előíró rendelkezések. ("S" eljárás)

A BIR rendelkezzen egy független, pártatlan és átláthatóan működő belső ellenőrzési rendszerrel, mely több elemből állhat. A tapasztalatok alapján a legnehezebb a teljes függetlenség teljesítése, ezért javasolt egy összetett ellenőrzési rendszer kialakítása, mely tartalmazza a társasági célok elérése érdekében működtetett

  • belső kontrollok rendszerét és
  • a belső kontrollok elválaszthatatlan részeként kialakított független belső ellenőrzési funkciót, amennyiben a társaság belső ellenőrzési szervezetet működtet.

Belső kontroll rendszer az a teljes rendszer, amely egy szervezet ellenőrzési tevékenységeit foglalja magába: szervezeti kialakítások, rendszerek, dokumentációs követelmények és eljárásrendek, amelyek elfogadható szinten biztosítják, hogy a biztonsági célokat hatékonyan és gazdaságosan el fogják érni. Ezen tevékenységeket a BIR "G" eljárása a vezetői ellenőrzések előírásaival, az "I" eljárás pedig a nyomon követhetőségről szóló közös biztonsági módszeren alapuló folyamatos fejlesztés biztosításán keresztül támogatja.

A belső kontrollok rendszere

  • lehetővé teszi a vasúti társaság hatékony, és a célkitűzéseknek megfelelő működését a kockázatokra adott megfelelő válaszok biztosításával;
  • elősegíti a megfelelő minőségű belső és külső jelentések elkészítését;
  • elősegíti a vasút társaság működését érintő jogszabályoknak és egyéb szabályoknak (belső szabályzatoknak) való megfelelést.

A belső kontrollok rendszer elemei:

  • a munkafolyamatba épített ellenőrzések (BIR "L" eljárás),
  • szúrópróba szerű vagy tételes felügyeleti ellenőrzések (vezetői ellenőrzések) (BIR "G" eljárás),
  • a belső ellenőrzési (amennyiben a vasúti társaság működtet külön belső ellenőrzési szervezetet) vagy más kifejezetten ellenőrzést végző, az üzemeltetéstől/működtetéstől független szervezet pártatlan vizsgálatai.

Kontroll minden olyan intézkedés a vezetés, a vezető testület és egyéb felek részéről, amely arra irányul, hogy kezelje a kockázatot és növelje a célok, célkitűzések megvalósulásának a valószínűségét. Kontroll környezet a vezető testületnek és a vezetésnek a szervezeten belüli kontroll fontosságára vonatkozó viselkedése és intézkedéseinek összessége. A kontroll környezet biztosítja a belső kontroll rendszer elsődleges céljainak eléréséhez a fegyelmet és a struktúrát. A kontroll környezet a következő elemekből állhat:

  • tisztesség és etikai értékek,
  • a vezetés filozófiája és munkastílusa,
  • szervezeti felépítés,
  • hatáskör- és feladat-megosztás,
  • az emberi erőforrás-kezelés irányelvei és gyakorlata,
  • az alkalmazottak szakértelme.

A biztonsági követelményeket kontrolláló belső ellenőrzéseknek különösen azt kell értékelnie, hogy a BIR-ben leírt eljárások garantálják-e, hogy a vasúti társaság szolgáltatásai vasútbiztonsági szempontból megfelelnek a vonatkozó követelményeknek, és hogy a BIR minden folyamata továbbra is működik-e. A menedzsment feladata és felelőssége (beleértve - felelősségi területeik elhatárolása alapján - a szervezeti egységek, valamint az ellenőrzött gazdasági társaságok vezetőit is) a belső kontrollok olyan stabil rendszerének kialakítása és fenntartása, amely biztosítja a Társaság tevékenységét érintő kockázatok kezelését, beleértve a közlekedésbiztonsági kockázatokat.

A belső kontrollok visszacsatolását úgy kell kialakítani, hogy a tapasztalt hibák jelentésre kerüljenek az ellenőrzött folyamatért felelős vezetőnek, a hiba jellégéről és a tett intézkedésekről az egy szinttel feljebb álló vezetőt is értesíteni kell.

A BIR-ben rögzíteni kell az ellenőrzések ütemtervével kapcsolatos eljárásokat, kitérve az ellenőrzések ütemezésére és az ellenőrzési terv ütemezésének felülvizsgálatára. Eltérő szabályokat lehet és kell meghatározni a munkafolyamatba épített és a szúrópróbaszerű vagy tételes ellenőrzések esetére. A megfelelő ellenőrök kiválasztása során figyelembe kell venni, hogy a kiválasztás összhangban legyen a BIR "N" eljárásában leírt kiválasztási elvekkel és kompetencia elvárásokkal. Célszerű szétválasztani azokat az ellenőrzési tevékenységeket, melyek az ellenőrzött technológia készség szinten való ismeretét igénylik, és azokat, melyekhez nem szükséges a folyamat részletes ismerete. Előbbiek jellemzően a munkafolyamatba épített ellenőrzések és részben a - főleg a közlekedésbiztonsági - felügyeleti ellenőrzések, utóbbiak pedig szintén részben a felügyeleti ellenőrzések és például a belső ellenőrzési vagy más kifejezetten ellenőrzést végző szervezet tevékenysége.

Az ellenőrzések eredményeinek elemzése és értékelése a BIK "I" eljárásában leírt folyamatos fejlesztést biztosító nyomon követési eljárásról szóló közös biztonsági módszerrel legyen összhangban, és térjen ki kifejezetten:

  • az ellenőrzések eredményeinek elemzésére és értékelésére,
  • a további intézkedésekre tett ajánlásokra,
  • az utóellenőrzésre,
  • az ellenőrzések végrehajtásának és eredményeinek dokumentálására.

Az ellenőrzések eredményei oly módon gyakorolnak hatást a BIR-re, hogy input adatként szolgálnak a BIR "I" eljárásban leírt folyamathoz. Az ellenőrzések tematikáját bemutató dokumentumok a következők lehetnek:

  • a munkafolyamatba épített ellenőrzések esetén a technológiai utasítások, szabályozások,
  • szúrópróba szerű vagy tételes felügyeleti ellenőrzések (vezetői ellenőrzések) esetén a BIR "G" eljárása vagy külön társasági előírás,
  • a belső ellenőrzési (amennyiben a vasúti társaság működtet külön belső ellenőrzési szervezetet) vagy más kifejezetten ellenőrzést végző szervezet független, pártatlan vizsgálatai esetén társasági utasítások vagy célzott vizsgálati programok tartalmazhatják.

Az alkalmazott dokumentumok pontos elnevezése vasúti társaságonként változhat - alkalmazkodva a szervezeti struktúrához. A pontos megnevezéseket a BIR-ben rögzíteni kell.

Ellenőrző kérdések
1. Olyan nem kívánatos vagy nem szándékos váratlan esemény, illetve ilyen események sajátos láncolata, amelynek káros következményei vannak. Mi ez?
Baleset
Vonatveszélyeztetés
Nehézmény
2. Válassza ki a helyes állítást!
A független vizsgáló testület csak a súlyos baleseteket vizsgál és nem foglalkozhat a vétkesség és felelősség kérdéskörével.
A független vizsgáló testület a súlyos baleseteken túl saját belátása szerint vizsgálhat további eseményeket, és minden esetben kitér a vétkesség és felelősség kérdéskörére.
A független vizsgáló testület a súlyos baleseteken túl saját belátása szerint vizsgálhat további eseményeket, de nem foglalkozhat a vétkesség és felelősség kérdéskörével.
3. Döntse el az alábbi állításokról, hogy igaz vagy hamis!
A belső kontrollok rendszer elemei: a munkafolyamatba épített ellenőrzések, felügyeleti ellenőrzések, az üzemeltetéstől/működtetéstől független szervezet pártatlan vizsgálatai.
Azonos szabályokat kell meghatározni a munkafolyamatba épített és a szúrópróbaszerű vagy tételes ellenőrzések esetére.
A rendkívüli események bekövetkezése esetén a jelentési, tájékoztatási, értesítési rendre vonatkozó alapelveket és részletes szabályokat rögzíteni kell a BIR-ben, szükség esetén kitérve az esetleges nyelvi problémákra is.
4. Melyik Magyarországon a független balesetvizsgáló testület a vasútbiztonsági irányelv értelmében?
Nemzeti Közlekedési Hatóság
Közlekedési Főfelügyelet
Rendőrség
Közlekedésbiztonsági Szervezet