KURZUS: Balesetvizsgálat szolgáltatási szempontjai

MODUL: I. modul

1. lecke

1. Vasúti balesetvizsgálat jogszabályi háttere

Jogszabályok:

  • 2005. évi CLXXXIV. törvény a légi, a vasúti és a vízi közlekedési balesetek és egyéb közlekedési események szakmai vizsgálatáról
  • Az Európai Parlament és a Tanács 2004/49/EK irányelvei
  • Az Európai Parlament és a Tanács 2008/110/EK irányelvei
2005. évi CLXXXIV. törvény

Törvény a légi, a vasúti és a vízi közlekedési balesetek és egyéb közlekedési események szakmai vizsgálatáról:

  • Általános rendelkezések
  • Közlekedésbiztonsági szerv
  • A balesetek vizsgálata
  • A közlekedésbiztonsági szerv adatkezelése
  • Nemzetközi együttműködés
  • Az üzembentartói vizsgálat
  • Záró rendelkezések

III. Fejezet, a balesetek vizsgálata:

  • A szakmai vizsgálat alapelvei:
    • A szakmai vizsgálat a közlekedési baleset és az egyéb közlekedési esemény okának megállapítására irányul, a jövőbeni közlekedési balesetek és egyéb közlekedési események megelőzése érdekében. A szakmai vizsgálat nem irányulhat a vétkesség vagy felelősség, illetve jog vagy kötelezettség megállapítására.
    • A szakmai vizsgálat nem érinti a közlekedési baleset és az egyéb közlekedési esemény vizsgálatában részt vevő más hatóság feladat- és hatáskörét.
  • A szakmai vizsgálatra vonatkozó általános szabályok
  • A szakmai vizsgálat megindítása
  • A helyszín biztosítása
  • Adatrögzítők
  • A bizonyítékok megőrzése
  • A szakmai vizsgálatban részt vevő személyek
  • Zárójelentés
Az Európai Parlament és a Tanács 2004/49/EK irányelve

Fogalom meghatározások:

  • Baleset: olyan nem kívánatos vagy nem szándékos váratlan esemény, illetve ilyen események sajátos láncolata, amelynek káros következményei vannak; a balesetek a következő kategóriákra oszthatók:
    • ütközés,
    • kisiklás,
    • balesetek vasúti átjárókban,
    • mozgó járművek okozta személyi sérülés,
    • tűzesetek és
    • egyéb balesetek.
  • Súlyos baleset: vonatok összeütközése vagy kisiklása, amely legalább egy halálos áldozattal, öt vagy több személy súlyos sérülésével, illetve a járművek, az infrastruktúra vagy a környezet jelentős károsodásával jár, valamint más hasonló baleset, amelynek nyilvánvaló hatása van a vasútbiztonsági szabályozásra vagy a biztonsági irányításra; "jelentős kár": olyan kár, amelyről a vizsgáló testület azonnal megállapíthatja, hogy az összesen legalább kétmillió eurót tesz ki.
  • Váratlan esemény: baleseten vagy súlyos baleseten kívül minden olyan esemény, amely a vonatok üzemeltetését és az üzemeltetés biztonságát érinti.
  • Vizsgálat: baleset és váratlan esemény megelőzése céljából végzett eljárás, amely magában foglalja az információk gyűjtését és elemzését, a következtetések levonását, beleértve az okok meghatározását is, és adott esetben biztonsági ajánlások megtételét.
2. Balesetek okai
3. Közlekedésbiztonsági Szervezet

A Közlekedésbiztonsági Szervezet (KBSZ) létrehozásáról és jogállásáról a légi-, a vasúti és a vízi közlekedési balesetek, és egyéb közlekedési események szakmai vizsgálatáról szóló 2005. évi CLXXXIV. törvény rendelkezett. A KBSZ 2006. január 1-jétől végzi ezt a tevékenységet.

A KBSZ honlapján elérhető fontosabb anyagok:

  • Éves jelentések
  • Vasúti közlekedés balesetvizsgálatának jogszabályai
  • Vizsgált események zárójelentései 2006-tól
4. Közlekedésbiztonsági Szervezet
2014. évi beszámoló

Bejelentések alakulása vasúttársaságok szerint 2010 és 2014 között:

A KBSZ-hez a vasúti közlekedés területéről 2006-2014 között érkezett bejelentések számának alakulása:

A KBSZ-hez a vasúti közlekedés területéről 2012-2014 között érkezett bejelentések számának alakulása havi bontásban:

A KBSZ-hez 2007-2014 között bejelentett vasúti balesetek %-os megoszlása az eset minősítése szerint:

A KBSZ-hez 2010-2014 között bejelentett vasúti balestek megoszlása a baleseti kategóriák szerint:

A KBSZ-hez 2014-ben bejelentett vasúti balesetek megoszlása a pályahálózat jellege szerint:

A KBSZ-hez 2010-2014 között bejelentett váratlan vasúti események megoszlása a baleseti kategória szerint (esetszám):

Jelentős vasúti balesetek megoszlása baleseti kategóriák szerint 2011-2014 között:

A KBSZ által 2014-ben szakmai vizsgálat körébe vont vasúti események megoszlása az anyagi kár szerint:

A KBSZ által 2014-ben szakmai vizsgálat körébe vont vasúti események megoszlása a bejelentés tartalma alapján feltételezhető ok szerint:

Mozgó vasúti jármű által okozott személyi sérülések és az öngyilkosságok számának alakulása:

Biztonsági ajánlások:

  • A 2014. év során a vasúti közlekedés területén 11 esemény független szakmai vizsgálata zárult biztonsági ajánlás kiadásával, amelyek összesen 18 biztonsági ajánlást tartalmaztak. (A 18 biztonsági ajánlásból 5 már a szakmai vizsgálat során, az előző esztendőben kiadásra került.)
  • Az év során két folyamatban lévő szakmai vizsgálathoz további 2 biztonsági ajánlás került kiadásra azonnali intézkedést javasolva.
  • Ezen kívül üzemeltető által végzett üzembentartói vizsgálathoz a KBSZ 1 alkalommal tett saját hatáskörben biztonsági ajánlást.

forrás: http://www.kbsz.hu/

5. Egy konkrét vasúti balesetvizsgálat zárójelentésének áttekintése
ZÁRÓJELENTÉS
2010-131-5
vasúti baleset
Győr
2010. március 15.

A szakmai vizsgálat célja a súlyos vasúti balesetek, a vasúti balesetek és a váratlan vasúti események okainak, körülményeinek feltárása, és a hasonló esetek megelőzése érdekében szükséges szakmai intézkedések kezdeményezése, valamint javaslatok megtétele. A szakmai vizsgálatnak semmilyen formában nem célja a vétkesség vagy a felelősség vizsgálata és megállapítása.

Az eset összefoglalása:

Az eset kategóriájavasúti baleset (jelentős)
Az eset jellegemozgó jármű okozta személyi sérülés
Az eset időpontja2010. március 15. 19 óra 53 perc
Az eset helyeGyőr állomás V. vágány
Vasúti rendszer típusaországos
Mozgás típusaregionális személyszállító vonat, tolatóegység
Az eset kapcsán elhunytak/súlyosan sérültek száma1/0
Pályahálózat működtetőMÁV Zrt.
ÜzembentartóGySEV Zrt. / MÁV Zrt.

Az eseményvizsgálat áttekintése:

  • A Vb 2010. március 30-án, majd később több alkalommal helyszíni szemlét tartott;
  • az eseményben érintett tanúkat meghallgatta;
  • a balesetben érintett személyszállító kocsin ajtóműködés próbát végzett;
  • az állomási vizuális és hangos utastájékoztatást, valamint annak adatrögzítőjét megvizsgálta;
  • a rendőrség által végzett láthatósági próbán készült jegyzőkönyvet és videófelvételt bekérte;
  • az eseményben érintett személyszállító kocsik üzemeltetetését, felépítését megvizsgálta;
  • a fellelhető menetíró regisztrátumot kiértékelte.

Az eset rövid áttekintése:

Győr állomáson 2010. március 15-én 19 óra 53 perckor egy tolatóegység az V. vágányon a V5 jelű kijárati jelzőtől mintegy 10 m-re a végpont irányában elgázolt egy fiatal hölgyet, aki a helyszínen belehalt sérüléseibe. A hölgy a 19 óra 40 perckor az V. vágányról indult 998 sz. vonat utasa volt.

A vizsgálóbizottság az esemény bekövetkezését emberi tényező, illetve műszaki hiba közös közrehatására vezette vissza. Ugyanakkor megvizsgálta Győr állomáson alkalmazott munkamódszereket, a személyszállító vonatok szerelvényeinek összeállítását, a vonatkísérő személyzet munkabeosztását, munkaszervezését. A vizsgálat során feltárt adatokat értékelve a vizsgálóbizottság biztonsági ajánlásokat fogalmazott meg a személyszállító kocsik üzemeltetésével, a személyszállító vonatok szerelvényeinek összeállításával, a vonatok célállomásának megjelölésével, valamint az állomási munkaszervezéssel kapcsolatban.

Az esemény helye:

Az esemény lefolyása (ténybeli információ):

  • Kb. 19 óra 34 perckor egy hölgy utas Budapestre történő utazási szándékkal felszállt az V. vágányon álló, Sopronba közlekedő 998 sz. vonat utolsó kocsijába, és helyet foglalt a középső kocsiszakasz legelső ülésén.
  • 19 óra 37 perckor (22 perc késéssel) a 9201 sz. Szombathely - Budapest-Keleti pu. viszonylatban közlekedő vonat megérkezett a IV. vágányra. A vonat megállása után a VI. vágányról a 991 sz. vonat szerelvénye Budapest felől átállt a IV. vágányra, megerősítve a 9201 sz. vonat szerelvényét.
  • 19 óra 40 perckor (5 perc késéssel) a 998 sz. Sopronba közlekedő vonat elindult az V. vágányról. A vágányon további három személyszállító kocsi maradt.
  • A vonat indulását követően a hölgy az üléséből hírtelen felállt, majd a szakaszt elhagyva a feljáróajtók felé távozott. A szakaszban ülő utasok ezt követően a feljáróajtó kicsapódását hallották.
  • 19 óra 45 perckor a 9201 sz. vonat elindult a IV. vágányról Budapest irányába.
  • 19 óra 46 perckor a táblás forgalmi szolgálatevő engedélyt adott az 1047-007 psz. mozdony vezetőjének a tároló vágányról 3 kocsival a VI. vágányra a tolatás megkezdéséhez. A mozdony a tolatóegység Sopron felöli végére volt sorozva.
  • Amint a tolató egység a VI. vágányra ért, a II. sz. tolatásvezető a tolató egység utolsó kocsijába felszállt.
  • 19 óra 51 perckor a tolató egység a VI. vágányról a "Fűtőház fal mellett" vágányra (a Sopron felé induló vonatok kijárati vágánya) állt.
  • 19 óra 52 perckor a Táblás Forgalmi szolgálattevő engedélyt adott, hogy a tolató egység a "Fűtőház fal mellől" betoljon a foglalt V. vágányra, hogy ott összezárjon a 9206 sz. vonatról lekapcsolt 3 kocsival, így összeállítva a 9470 sz. Győr - Hegyeshalom viszonylatban közlekedő szerelvényvonat szerelvényét.
  • 19 óra 53 perckor a betoló egység az V. vágányon, a V5 jelű kijárati jelzőtől a végpont felé mintegy 10 m-re elgázolta a fenti, korábban a 998 sz. vonaton tartózkodó hölgy utast, aki a helyszínen belehalt sérüléseibe.

Személyi sérülés:

SérülésekSzemélyzetUtasokÚtátjáró használókEgyéb
Halálos-1--
Súlyos----
Könnyű----
Nem sérült----

A járművek jellemzői:

  • A 21-55 (MÁV-START Zrt.), valamint a 21-30 (GySEV Zrt.) sorozatú kocsik

A 21-55 / 21-30 sorozatú személykocsikat (ún. Halberstadti / Régiós kocsik) a MÁV Zrt. valamint a GySEV Zrt. használtan vásárolta a Deutsche Bahn AG-tól. A kocsik megengedett legnagyobb sebessége 140 km/h. A kocsik oldalanként 2 db, egyenként kétszárnyú feljáróajtóval rendelkeznek, melyek a kocsi végeitől számítva kb. a kocsi negyedénél találhatóak. A feljáróajtók a kocsik belsőterét 3 részre osztják.

A feljáróajtók kétszárnyú, EP működtetésű forgó ízeltajtók, központi távvezérléssel kiegészítve. A kocsi álló helyzetében az ajtók kilincs segítségével nyithatóak.

Az ajtózáró berendezés:

Az ajtók kettős záró berendezéssel rendelkeznek. A táv- ajtózáró berendezés lehetővé teszi, hogy az ilyen típusú kocsikból összeállított szerelvény valamennyi feljáróajtaja egy helyről zárható legyen. A távzáró kapcsoló rugózott kialakítású, négyszög kulccsal működtethető, és a feljáróajtók két szárnya közé beépített kapaszkodó fogantyún található. Zárási parancs a távzáró kapcsolóval adható ki, illetve az automatikusan megtörténik, ha a kocsi sebessége 5 km/h-nál nagyobb.

Az ajtók zárása:

Az ajtózáró berendezés EP működtetésű. Zárási parancs esetén az ajtózáró ürítős EP szelepek feszültség alá kerülnek, melynek hatására a szerelvény mozdonyának főlégtartó nyomásából levegőt engednek az ajtók záró léghengereibe, így az ajtók becsukódnak. A teljes bezáródást követően az ajtók kilincsei reteszelődnek, azok kézzel nem nyithatóak.

A távzáró kapcsoló működtetésekor, vagy ha a szerelvény sebessége 5 km/h-nál nagyobb, a szerelvény valamennyi nyitott feljáróajtajánál akusztikus hangjelzés figyelmeztet az ajtó záródására, majd kb. 3 mp eltelte után az ajtók bezáródnak. Az a két feljáróajtó-szárny azonban nyitva marad, ahonnan a távzárást kezdeményezték. Az ilyen ajtókat kézzel kell bezárni, vagy amennyiben a szerelvény sebessége 5 km/h-nál nagyobb, azok automatikusan bezáródnak. Az ajtózáró berendezés azonban csak abban az esetben képes az ajtókat kellő erővel bezárni, ha a feljáróajtók szárnyai 30°-nál nagyobb szögben ki vannak tárva.

Az ajtók nyitása:

A kocsi megállását követően 3 mp biztonsági időzítés letelte után az ajtók kilincseinek reteszelése, valamint a záró EP szelepek elektromos táplálása megszűnik. A mozdony főlégtartálya felől az EP szelepek a levegő útját elzárják, és a záró hengerekben lévő levegő a szabad levegőbe áramlik. A záró léghengerek ennek következtében légtelenítődnek, az ajtók ezek után kézzel nyithatóak.

A feljáróajtók továbbá ki vannak egészítve vésznyitó berendezéssel. Az ajtók fölött elhelyezett Vésznyitó kar elfordításával a kilincsek reteszelése megszűnik, valamint a záró léghengerek légtelenítődnek, így az ajtók kézzel nyithatóvá válnak. A vésznyitó használatára hangjelzés figyelmeztet.

A kocsik elektromos ellátása:

Az elektromos berendezéseket 24 V-os akkumulátor látja el a kellő feszültséggel. Valamennyi elektromos berendezés áramkörét vezetékvédő kis megszakítókkal látták el, amelyek a kocsik elektromos kapcsolószekrényében kaptak helyet.

A kocsik elektromos berendezései (pl.: ajtózárás, világítás, stb.) az ilyen kocsikból összeállított szerelvény bármely kocsijából távvezérlés útján működtethetőek. A távműködtetésnek azonban feltétele, hogy a mechanikus, illetve levegős kapcsolatokon túlmenően valamennyi kocsi között az UIC vezérlő kábel is össze legyen kapcsolva, valamint a működtetni kívánt berendezés kis megszakítója valamennyi kocsin felkapcsolt állapotban legyen.

  • A 19-05 (GySEV Zrt.) sorozatú kocsik

A 19-05 sorozatú személykocsikat 1971-1972-ben szerezte be a GySEV Zrt. A kocsik maximális megengedett sebessége 120 km/h. Az ilyen típusú kocsik központi ajtózárással, UIC kábelcsatlakozással nem rendelkeznek, ezért rajtuk az előző kocsi típusnál bemutatott távvezérlési hálózat sem megy keresztül.

A vasúti pálya és biztosítóberendezés leírása:

Az állomás nem átmenő fővágányain 54 kg /fm rendszerű sínszálakat fektettek le vasbeton aljakra, bazalt-mészkő keverékéből álló zúzottkőbe ágyazva.

Győr állomáson ELEKTRA 2 típusú elektronikus biztosítóberendezés üzemel. A berendezés a váltók és vágányok foglaltságát folyamatosan ellenőrzi. A tolatási mozgások törpe tolatásjelzők, illetve tolatásjelzővel egyesített fény főjelzők segítségével (a vonatvágányutakhoz hasonlóan) lezárt vágányúton történnek. Az állomási biztosítóberendezés Győr-Gyárváros, valamint Győr-Rendező pályaudvar csatlakozását is kezeli, felügyeli.

Állomási adatok:

Győr állomás az 1 sz. Budapest - Hegyeshalom - Rajka vasútvonal középállomása. Elágazó állomás a 10 sz. (Győr - Pápa - Celldömölk), és a 11 sz. (Győr - Veszprém) vonalak felé, továbbá a 8 sz. vasútvonal (Győr - Sopron; GySEV Zrt.) csatlakozó állomása. Közvetlenül a személypályaudvar mellett vontatási telep, fűtőház található. Az állomáshoz tartozik továbbá a szintén jelentős forgalmat bonyolító Győr-Rendező pályaudvar. Győr személypályaudvar 7 vonatfogadó vágánnyal rendelkezik, melyeket az utasok két aluljárón keresztül közelíthetnek meg. Az utasok ki- és beszállását szigetperonok segítik.

Földrajzi fekvése, továbbá Győr városának megyeszékhelyi szerepe következtében az állomás igen intenzív távolsági-, elővárosi-, illetve teherforgalmat bonyolít le: 24 óra alatt az állomáson mintegy 350-400 vonat indul, vagy érkezik, melyből 194 személyszállító. Az állomás leterheltségét fokozza, hogy a távolsági forgalomban közlekedő vonatok egy jelentős része itt válik - útiránynak megfelelően - több részre (pl.: a Budapest - Sopron / Celldömölk - Szombathely irányú gyorsvonatok), illetve ellenkező irányban itt egyesülnek. Ennek következtében az állomáson a tolatási mozgások (szerelvények kihúzása, betolása, átállása, mozdonycsere) száma is igen magas. Győr személypályaudvaron a vonatok mozdonyvezetőinek felhatalmazása indításra a vezető jegyvizsgáló részéről történik.

Vasúti járművek adatrögzítői:

  • A tolatást végző szerelvény mozdonyának adatrögzítője

A tolatást végző szerelvény mozdonya (1047-007), DEUTA DSK-20 típusú elektronikus sebességmérő és regisztráló berendezéssel van felszerelve, amely az esemény idején megfelelően működött.

  • A 9406 / 998 sz. vonat mozdonyának adatrögzítője

Az 1116-061 psz. mozdony az eseményt követő napon Ausztriában dolgozott. Az osztrák vasút szabályai szerint az adatokat csak abban az esetben kell letölteni, ha az eseményvizsgálathoz szükséges. Azonban a Vb (a nem megfelelő tartalmú bejelentés következtében) csak 14 nappal az esemény bekövetkezése után tudta megkezdeni a vizsgálatot. Felvette a kapcsolatot az ÖBB képviselőivel, addigra azonban a mozdony adatrögzítője az adatokat felülírta, ezért azokat már nem lehetett kiolvasni.

Állomási utastájékoztató berendezés:

Győr személypályaudvaron DIGITON típusú, számítógép vezérlésű utastájékoztató berendezés üzemel. A berendezés vizuális és akusztikus utastájékoztatásra is alkalmas. Összesítő kijelzők találhatóak az állomás pénztárcsarnokában, valamint a forgalmi iroda melletti aluljáró lejáratánál. Az összesítő tábláknál az érkező és induló vonatok megjelenítésére külön tábla szolgál.

Az összesítő táblákon kívül valamennyi vágányhoz tartozik a peronon két db két irányba mutató perontábla, valamint mindkét aluljáró feljáratánál egy- egy aluljárói tábla. Az aluljárói, valamint a perontáblákon az érkező és induló vonatokat a tábla bal felső sarkában elhelyezett, kisméretű "Érk" vagy "Ind" feliratról lehet megkülönböztetni.

A berendezés ezen kívül a közlekedő vonatokról, az állomáson történő tolatási mozgásokról hangos utastájékoztatást is ad. A vonatokról, tolatásról történő tájékoztatás történhet előre felvett szövegek lejátszásával, illetve a kezelő személyzeten keresztül élőszóval.

A járműveken alkalmazott iránytáblák:

A személyszállító vonatokon (MÁV-START, illetve GySEV) az indulási és célállomást cserélhető táblák jelölik.

A táblák úgy kerültek megszerkesztésre, hogy ugyanaz a tábla szolgál az azonos a viszonylaton, de ellentétes irányban közlekedő vonatok megjelölésére.

Állomási rádiórendszer:

Az állomáson a tolatási mozgások szabályozására tolatási rádió áll rendelkezésre, amely hangrögzítő berendezéssel van kiegészítve. Ez a rendszer azonban csak azokon a mozdonyokon elérhető, amelyek rendszeresen tolató szolgálatot látnak el az állomáson. Amennyiben olyan mozdonnyal kell tolatást végezni, amely ilyen rádióval felszerelve nincsen, a hálózati mozdonyrádió rendszer helyi csatornáján (C35) keresztül lehet a mozdonyvezetővel kapcsolatot tartani. A C35 csatorna szintén ki van egészítve hangrögzítő berendezéssel.

Meteorológiai adatok:

Az időjárási körülmények az esemény lefolyására nem voltak hatással, ezért részletezésük nem szükséges.

A túlélés lehetősége:

A baleset áldozata 19 óra 40 perc körüli időben került ki a 998 sz. vonatból. Az eseménynek közvetlen szemtanúja nem volt. A hölgy mintegy 13 percen keresztül feküdt a V5 kijárati jelzőtől kb. 10 m-re anélkül, hogy bárki észrevette volna.

19 óra 53 perckor a betoló egység elgázolta. Erre lett figyelmes a tolatásvezető, aki utasította a mozdonyvezetőt az azonnali megállásra. A tolató egység megállítása után a tolatásvezető a forgalmi szolgálattevőtől kérte a mentők értesítését.

19 óra 58 perckor a forgalmi szolgálattevőnek sikerült kapcsolatot létesítenie a mentőkkel.

20 óra 01 perckor a mentők megkezdték a sérült ellátását, azonban az élettel összeegyeztethetetlen sérülések következtében a balesetet szenvedett hölgyet megmenteni nem tudták, ezért 20 óra 35 perckor a helyszínen elhunyttá nyilvánították.

Az ügyben igazságügyi orvos szakértő került kijelölésre annak érdekében, hogy a halál pontos oka megállapításra kerüljön.

Próbák és kísérletek:

A Vb a vizsgálat során több esetben helyszíni szemlét tartott, illetve több helyszínen próbákat és kísérleteket végzett.

  • Működéspróba az 50 55 21-55 529-0 psz. kocsin (A vizsgálat során a kocsi táv-ajtózáró rendszere, valamint az 5 km/h sebesség fölötti automatikus záró rendszere nem működött, továbbá menet közben a feljáróajtók nem voltak reteszelve, azokat menet közben ki lehetett nyitni. )
  • Helyszíni szemle Győr személypályaudvaron
    • A vizuális utastájékoztató táblán az információk időben, megfelelő tartalommal jelennek meg.
    • Az aluljáróban egyes berendezéseken a megfelelő információk nehezen olvashatóak graffiti miatt.
    • Két áthaladó tehervonatról a peronon tartózkodó utasokat nem tájékoztatták.
    • Személyszállító vonatok érkezése után a vonatkísérők a vonatot elhagyják egyéb szolgálati ténykedésük miatt.
    • Vonat- illetve kocsiátadás-átvétel nincs a MÁV és a GYSEV között.
    • Az egyesített vonatokat továbbkísérő személyzet az újonnan felvett személykocsiknál nem ellenőrzi az ajtóműködtetést és az ajtóreteszelés működését.
    • Utasokkal elfoglalt személykocsikkal történő tolatás alkalmával a kocsiajtókat nem csukták be.
  • Szúrópróba szerű szemlék közlekedő vonatokon (A szemlék során valamennyi megvizsgált szerelvényen megvizsgálta, hogy a vonatba sorozott kocsikon a vezetékvédő kis automaták felkapcsolt állásban vannak-e, illetve a táv-ajtózáró berendezés működőképes-e. Több alkalommal előfordult, hogy a kis automaták (ajtózárás, ajtóreteszelés) lekapcsolt állapotban voltak, illetve a táv-ajtózárás felkapcsolt kis automaták esetén nem működött. A hibára vonatkozóan a Vb a kocsikon utalást nem talált, információt a vonatkísérőktől nem kapott).

Szerelvények csökkentése, egyesítése:

Üzemviteli szempontból a vonat Budapesttől Győrig, Győrtől Sopronig, illetve Győrtől Szombathelyig közlekedő része három külön járatnak (vonatnak) minősül. A szerelvény menetirány szerinti első fele tovább közlekedik Sopronba, míg a további három kocsi - a menetrendi időszaknak megfelelően - vagy az állomáson marad, vagy tovább közlekedik Celldömölk / Szombathely irányába. A menetrend szerint erre a műveletre legfeljebb 12 perc áll rendelkezésre. Ilyenkor a két vonatrészt nem húzzák szét egymástól. A két szerelvényrész között vasutas dolgozók segítik az utasok tájékozódását.

A Sopron - Budapest viszonylatban közlekedő gyorsvonatok szerelvényét az állomáson megerősítik a Szombathely / Celldömölk felől érkező vonatok szerelvényével. Ilyenkor a Celldömölk felől érkező vonatrészre tolják rá a Sopronból érkező vonatrészt. Betoláskor (amikor a kocsisort tolja a mozdony) a tolatásvezető a menetirány szerinti első kocsi átjáró ajtajánál tartózkodik.

A közlekedő vonatok szerelvényeinek összeállítását a SZVÖR, illetve a szerelvényforduló terv határozza meg. Március 15-e hétfői napra esett. A három napos hétvége utolsó napján, valamint a nemzeti ünnep estéjén a távolsági vonatok nagyobb kapacitással, több kocsival közlekedtek. Ennek következtében az állomáson a megszokottnál is több tolatási mozgást kellett végezni.

Szerelvények átadása - átvétele:

A Budapest - Győr - Sopron viszonylatban közlekedő vonatok Győrben vonatkísérő személyzetet váltanak. Az F.2 sz. Forgalmi Utasítás a szerelvények átadásának-átvételének részletes szabályozásáról külön kiadott utasításra utal. A MÁV-START Zrt. és a GySEV Zrt. között létrejött megállapodás melléklete rendelkezik a személykocsik kölcsönös használatának szabályairól, melynek értelmében a járművek átadása-átvétele külön dokumentálás nélkül, bizalmi elv alapján történik.

Ugyanakkor az E.12. sz. Műszaki Kocsiszolgálati Utasítás 2.3.3. sz. pontja részletes rendelkezéseket tartalmaz szerelvény átadás-átvétel esetére. "Személykocsiknál meg kell vizsgálni a belső berendezések, felszerelési tárgyak, tartozékok működőképességét, épségét, illetve hiánytalan meglétét. Különös gonddal kell vizsgálni a világítási, a fűtési, a légjavító, az egészségügyi berendezéseket, az ajtók és az ablakok záródását, a tisztasági állapotot."

Szerelvény átadás-átvétel során az utasítás külön eljárásrendet ír elő arra az esetre, ha a vonatkísérő személyzet a végállomáson műszaki személyzetnek adja át a szerelvényt, illetve, ha a szerelvény átadás-átvétele a vonat egy közbenső állomásán a vonatkísérő személyzet egymásnak adja át a vonatot.

"A menetközben keletkezett vagy felfedett hibákat és hiányosságokat a vonatkísérő személyzet a fordulóállomás, illetve a honállomás illetékes szerelvény-átvevőjével vagy kocsivizsgálójával műszaki átadás-átvétel keretében köteles közölni. Ezzel egyidejűleg át kell adni a hibáról a 2.4.4. pont előírásai szerint kiállított V-bárca egyik példányát.

Azokon az állomásokon, ahol gépészeti szerelvény átvevő nincs, ott a vonatkísérő személyzet egymásnak, illetve az állomás kijelölt személyzetének kötelesek a szerelvénynél tapasztalt hiányosságokról tájékoztatást adni. A vonatkísérő személyzet addig nem távozhat el a vonattól, amíg a felügyeletére bízott kocsikat a szerelvény átvétellel megbízott dolgozónak át nem adta.

Az átvételt a vonat érkezése után azonnal meg kell kezdeni."

Eljárás távműködtetésű ajtó meghibásodása esetén:

A távműködtetésű ajtók kezelését az E.12. sz. Műszaki Kocsiszolgálati Utasítás 4.5. sz. pontja szabályozza.

"[...] Meghibásodott ajtóvezérlő berendezéssel a kocsi a honállomásról nem indítható el, a kocsit ki kell sorozni. Közbenső, vagy forduló állomáson történő meghibásodás esetén meg kell kísérelni a hiba elhárítását. Amennyiben oldalanként legalább egy ajtó működőképes, akkor a hibás ajtót vagy ajtókat "S" bárcával kell megjelölni és zárt állásban kell reteszelni. A kocsi így a honállomásig közlekedhet. A teljes szerelvény ajtóvezérlésének meghibásodása esetén az UIC (távvezérlő) kábelkapcsolat megbontásával ki kell szűrni azt a kocsit, amely szerelvény ajtóműködtetésének zavarát okozza. Szükség esetén a ki-beszállás idejére az ajtó mellett elhelyezett vésznyitó segítségével - a piktogramok útmutatása alapján - az ajtó kinyitható, de ezt követően a vésznyitó alaphelyzetbe állításáról, illetve az ajtó bezárásáról, reteszeléséről gondoskodni kell. Amennyiben ez nem lehetséges, a kocsit ki kell sorozni.

A távműködtetésű ajtókkal felszerelt kocsik kezelésével megbízott vonatszemélyzetet a kocsira előírt kezelési útmutatóból ki kell oktatni."

Az utasokra vonatkozó előírások:

biztonsággal kapcsolatos előírásokat a MÁV-START Zrt. Személyszállítási Üzletszabályzata, valamint annak kivonata, az ún. Utazási Feltételek tartalmazza.

A baleset idején hatályos Személyszállítási Üzletszabályzatának 9.2.12. sz. pontja:

9.2.12. A vasúti kocsiban tartózkodó utasnak olyan magatartást kell tanúsítania, amellyel nem zavarja utastársait. Ezért nem szabad a vasúti kocsiban:
[...]
i) menetközben a feljáróajtót kinyitni vagy nyitva tartani,
[...]

Az események lefolyása az állomási vágányokon (biztosítóberendezés adatrögzítője alapján):

Az esemény lefolyása az áldozat szemszögéből:

A baleset áldozata bérlettel rendelkezett, így a vonat indulása előtt nem váltott menetjegyet. A tanúk elmondása alapján kb. 19 óra 30 és 19 óra 35 perc között ért ki a pályaudvarra. A Budapestre közlekedő - a hölgy által elérni tervezett - 9201 sz. vonat menetrend szerinti indulási ideje 19 óra 31 perc lett volna, így a hölgy nagy valószínűséggel késésben volt, illetve úgy érezhette magát. A Vb birtokába jutott információk alapján rendszeresen utazott Győr és Budapest között, a pályaudvaron rutinosan közlekedett. Az utastájékoztató berendezés adatrögzítője alapján a Vb megállapította, hogy a hangosbemondó berendezés a hölgy pályaudvari tartózkodása alatt folyamatosan szólt.

A pénztárcsarnokba belépve a központi kijelző Indulási oldalán a Sopronba tartó 998 sz. vonat az V. vágány jobb oldalára volt kiírva. A Budapest-Keleti pályaudvarra közlekedő 9201 sz. vonat a táblán vágányszám nélkül szerepelt, 20 perc késésre utaló információval kiegészítve. A vonat a IV. vágányról szokott indulni. Az érkező vonatok tábláján pedig a Szombathelyről érkező 9201 sz. gyorsvonat a IV. vágányra volt kiírva, 30 perc késésre utaló információval kiegészítve. (A Budapestre induló 9201 sz. vonathoz csak a vonat beérkezése után, 19 óra 39 perckor rendeltek vágányszámot. Ekkor már azonban a hölgy a 998 sz. vonaton tartózkodott.)

A pénztárcsarnokból az aluljárón át közelítette meg a IV. és V. vágány közötti peront. Az aluljáróban elhelyezett kijelzőkön a IV. vágányon a Szombathelyről érkező gyorsvonat, az V. vágányon a Sopronba induló 998 sz. vonat volt kiírva. Az aluljárókban lévő táblák láthatóságát nagyban nehezítette, hogy azokat graffiti takarja. A Vb fontosnak tartja megjegyezni, hogy a vizsgálat megindításakor rögzített firkákat 2011. április 29-ig nem távolították el.

Amikor a lépcsőn keresztül a peronra felért, a IV. vágányon még nem tartózkodott vonat, az V. vágányon pedig a 998 sz. vonat, valamint a 9406 sz. vonat utolsó 3 kocsija állt. (A Budapestre tartó vonatok ugyanennek a peronnak a másik oldaláról, a IV. vágányról szoktak indulni.) A szerelvényeket egymástól nem húzták szét, a 998 sz. vonat végénél a jegyvizsgáló tájékoztatta az utasokat.

A peronon az aluljáróhoz közelebbi kijelzőkön a IV. vágányon a Szombathelyről érkező 9201 sz. vonat, az V. vágányon a Sopronba tartó 998 sz. vonat volt kiírva. A Budapest felöli kijelzőkön a IV. vágányon a Budapest felé tartó 9201 sz. vonat volt kiírva, az V. vágányhoz tartozó kijelző pedig sötét volt. (Ezen a kijelzőn korábban a Budapest felől érkező 9406 sz. vonat volt kiírva. Ezt az információt a vonat érkezése után 19 óra 24 perckor törölték le a tábláról.)

Az V. vágányon álló 998 sz. vonaton elhelyezett útirányjelző táblákról a vonat célállomása nem, csak viszonylata volt egyértelműen megállapítható.

Az áldozat a peronra felérve elhaladt a Sopron feliratú kijelző alatt, s haladt tovább a peronon Budapest irányába. A vonat első három kocsiját elhagyva már más színű kocsik következtek. Tekintettel arra, hogy a szétváló vonatrészek nem kerültek széthúzásra, valamint a hangosbemondó azt az információt közölte, hogy az V. vágányon kettő szerelvény áll (998 sz. vonat, valamint az állomáson maradó 3 kocsi) azt a hamis érzetet kelthette, hogy nem a Sopronba tartó vonatra szállt fel.

A tanúk elmondása alapján az áldozat kb. 19 óra 30 és 19 óra 35 perc között szállt fel a Sopronba tartó vonat utolsó, hatodik kocsijába a menetirány szerinti első feljáróajtón, majd helyet foglalt a középső kocsi szakasz első ülőhelyén (az ábrán 84 sz. ülés). Az egyik tanú egyértelmű elmondása alapján a vonatra történő felszálláskor a mobiltelefonján beszélt. A hölgy mobiltelefonjának híváslistájához a Vb nem jutott hozzá. A mobiltelefon használata elterelhette a figyelmet az éppen elvégzendő feladatról, így vélhetően ez is közrejátszhatott abban, hogy a rossz vonatra szállt fel.

Ezt követően a két tanú is (akik a vonat mellett várták az indulást) felszállt a vonatra, az egyikük becsapta a feljáróajtót, és helyet foglaltak a kocsi másik oldalán, egy üléssorral hátrébb (77,78 sz. ülések).

Kb. 19 óra 38 perckor a jegyvizsgáló a vonat közepétől hátrafelé végigsétált a vonat utolsó három kocsija mellett, és a még nyitva lévő feljáróajtókat kézzel becsapta.

19 óra 40 perckor, 5 perc késéssel a 998 sz. vonat elindult az V. vágányról.

Ekkor a hölgy - feltehetően a tévedését felismerve - a 84 sz. ülésről hírtelen felállt, csomagjait magához vette, majd a szakasz ajtót kinyitva a kocsi peronjára távozott.

Az ezt követő eseményeket a tanúk nem látták, illetve arról, hogy a hölgy miként került a peronra a mozgó szerelvényből a Vb nem rendelkezik információval. Azonban a hölgy magatartásából a Vb arra következtet, hogy a kocsi szakaszt a jármű elhagyásának szándékával hagyta el.

Az elmondottak azt támasztják alá, hogy induláskor mindkét ajtószárny csukott állapotban volt, azonban az ajtók reteszelése a bizonyossággal határos módon nem működött.

A hölgy kocsiszakaszból történő kilépését követően a két tanú a feljáró ajtó kicsapódását hallotta, így a bizonyossággal határos módon azt az áldozat nyitotta ki. A Vb becslése szerint a vonat ekkor már legalább 30, legfeljebb 40 km/h sebességgel haladt. Ekkora sebességnél egy esetlegesen nem megfelelően bezárt ajtószárny menetszél általi kinyitásának valószínűsége csekély, ez a Vb tapasztalatai alapján lényegesen nagyobb sebességnél következik be.

KÖVETKEZTETÉSEK:

Az eset bekövetkezésével közvetlen összefüggésbe hozható ténybeli megállapítások:

  • A balesetet szenvedett hölgy - tévedését felismerve - a mozgó vonat ajtaját leszállási szándékkal kinyitotta.
  • Ebben az ajtóreteszelő berendezése nem akadályozta meg, mert nem működött.

Az eset bekövetkezésével közvetetten összefüggésbe hozható ténybeli megállapítások:

  • A személyszállító vonatokon alkalmazott iránytáblákról szerzett információk alapján a vonat aktuális irány szerinti indulási és célállomása nem állapítható meg.

Az eset bekövetkezésével összefüggésbe nem hozható, kockázatnövelő tényezők

  • A 9406 sz. vonat Győrbe való megérkezését követően a vonatkísérő személyzet a Sopronba tovább közlekedő három személykocsit a leváltó személyzetnek nem adta át, a 9406 sz. vonat személyzete a kocsik hibáját sem írásban, sem szóban nem jelentette senkinek.
  • A 998 sz. vonat vonatkísérő személyzete nem tette meg az utasításokban előírt intézkedéseket, miután a 998 sz. vonat szerelvényén a táv-ajtózáró berendezés hibáját felfedezték.
  • A külső forgalmi szolgálattevő II. nem tett eleget vonatfogadási köztelezettségének.
  • Az eseményt megelőző időszakban a forgalmi helyzet következtében a hangosbemondó folyamatosan közölte az információkat. Ennek következtében a hangosbemondó monoton hangforrássá vált.
  • A 998 sz. vonatra történő felszálláskor a hölgy mobiltelefonon beszélt, mely a figyelmét elterelhette.

1. BIZTONSÁGI AJÁNLÁS:

BA2010-131-5-1: A vizsgálat során a Vb azt tapasztalta, hogy a 21-55 sorozatú (MÁV-START Zrt.) személykocsikon a táv-ajtózáró kapcsoló az elhelyezése miatt gyakran meghibásodik. Ilyenkor a táv-ajtózáró, illetve az ajtóreteszelő berendezést ki kell iktatni annak érdekében, hogy a feljáró ajtókat ki lehessen nyitni. Ennek következtében azonban a feljáróajtók menet közben is nyithatóak.

A Vb javasolja a MÁV-START Zrt.-nek, hogy a 21-55 sorozatú személykocsikon, illetve a kocsi család többi tagján az ajtóknál elhelyezett távzáró kapcsolót helyezze át olyan helyre, ahol a szennyeződéstől, rongálástól megóvható, a kezelő személyzet számára hozzáférhető.

INTÉZKEDÉS:

BA2010-131-5-1: A Biztonsági Ajánlásban foglaltakat a MÁV-START Zrt. elfogadta. A megfogalmazott kapcsoló áthelyezés várható időpontjáról azonban tájékoztatást nem adott.

2. BIZTONSÁGI AJÁNLÁS:

BA2010-131-5-2: A vizsgálat során a Vb megállapította, hogy az F.2. sz. Forgalmi Utasítás a szerelvények átadására- átvételére vonatkozó előírásokat más utasítás hatáskörébe utalja. A MÁV-START Zrt. és a GySEV Zrt. közötti megállapodás erre vonatkozó előírásokat nem tartalmaz, az átadás-átvétel az ún. bizalmi elv alapján történik, amely azonban nem felel meg az E.12. sz. utasítás előírásainak.

A Vb javasolja a MÁV-START Zrt.-nek, valamint a GySEV Zrt.-nek, hogy a személyszállító vonatok szerelvényeinek átadására-átvételére vonatkozó eljárásokat vizsgálják felül annak érdekében, hogy az átadás-átvétel ténylegesen, és a szabályoknak megfelelően megtörténjen, a felfedezett hibákról szóló információ a megfelelő helyre eljusson, annak tartalma valamilyen formában rögzítésre kerüljön.

INTÉZKEDÉSEK:

BA2010-131-5-2: A Biztonsági Ajánlásban foglaltakat a GySEV Zrt. elfogadta, végrehajtása folyamatban. A GySEV Zrt. az F.2. sz. Forgalmi-, valamint az E.12.sz. Műszaki kocsiszolgálati Utasítás előírásainak összehangolása és egységessé tétele érdekében a vonatkísérő személyzet részére Végrehajtási Utasítást készített, valamint 2010-131-5 KBSZ 34 / 35 új megállapodást készül kötni a MÁV-START Zrt.-vel a személykocsik átadásának-átvételének szabályozására.

3. BIZTONSÁGI AJÁNLÁS:

BA2010-131-5-3: A vizsgálat során a Vb megállapította, hogy a 21-55 sorozatú kocsik esetében nem érvényesülnek az E.12. sz. Kocsiszolgálati Utasítás távműködtetésű ajtók kezelésére vonatkozó előírások, ennek következtében gyakori, hogy a 21-55 sorozatú kocsikon a táv-ajtózáró, illetve az ajtóreteszelő berendezés nem működik. Amennyiben a hibát a vonatkísérő személyzet felfedezi, annak gyakorisága miatt a szükséges értesítéseket, intézkedéseket nem teszi meg.

A Vb javasolja a NKH-nak, hogy ellenőrzései során vizsgálja meg, hogy a személyszállító kocsik közlekedése során az E.12. sz. Kocsiszolgálati Utasítás táv-ajtóműködtetésre vonatkozó pontjai betartásra kerülnek-e, és tegye meg a szükséges intézkedéseket.

INTÉZKEDÉS:

BA2010-131-5-3: A Biztonsági Ajánlásban foglaltakat az NKH elfogadta, végrehajtása folyamatos.

4. BIZTONSÁGI AJÁNLÁS:

BA2010-131-5-4: A vizsgálat során a Vb megállapította, hogy a személyszállító vonatokon alkalmazott iránytáblákról nem állapítható meg a vonat aktuális menetirány szerinti kiindulási és célállomása, amely félreértelmezésre adhat okot.

A Vb javasolja a MÁV-START Zrt-nek, valamint a GySEV Zrt-nek, hogy a személyszállító vonatokon olyan iránytáblákat alkalmazzon, amelyről a vonat kiindulási és célállomása a közlekedés irányának megfelelően egyértelműen megállapítható.

INTÉZKEDÉS:

BA2010-131-5-4: A Biztonsági Ajánlásban foglaltakat a GySEV Zrt. elfogadta, végrehajtása folyamatban.

A MÁV-START Zrt. az ajánlást elfogadta, az abban megfogalmazottak időpontjáról azonban tájékoztatást nem adott.

5. BIZTONSÁGI AJÁNLÁS:

BA2010-131-5-5: A vizsgálat során a Vb több esetben tapasztalta, hogy a személyszállító vonatok szerelvényeinek összeállításakor a táv-ajtózáró berendezéssel felszerelt kocsik közé a szükséges vezérlési kapcsolat átvitelére alkalmatlan kocsikat soroznak. Ezáltal a szerelvénybe sorozott kocsik ajtajai nem zárhatóak egy helyről, amit az egy vonatkísérővel közlekedő vonatoknál nem lenne szabad megengedni.

A Vb javasolja a MÁV-START Zrt.-nek, valamint a GySEV Zrt.-nek, hogy a személyszállító vonatok szerelvényeit úgy állítsák össze, hogy táv-ajtózáró berendezéssel felszerelt kocsik közé csak olyan kocsi kerüljön, melyen keresztül biztosított a szükséges vezérlési kapcsolat.

INTÉZKEDÉS:

BA2010-131-5-5: A GySEV Zrt. tájékoztatása szerint a tulajdonukban már nincsenek UIC kábellel nem rendelkező, közszolgáltatási feladatokat ellátó személyszállító kocsik. A táv-ajtózárással nem rendelkező személyszállító kocsik ilyen rendszerrel való kiegészítése folyamatban van.

A MÁV-START Zrt. az ajánlásban megfogalmazottakra nem küldött észrevételt, a Vb az ajánlásban foglaltakat továbbra is fenntartja.

6. BIZTONSÁGI AJÁNLÁS:

BA2010-131-5-6: A vizsgálat során a Vb megállapította, hogy a jelenlegi állomási technológia és munkaszervezés következtében a külső forgalmi szolgálattevő vonatfogadási kötelezettségének nem minden esetben tud eleget tenni. Ennek következtében - mivel a vonatok mozdonyvezetőit a vezető jegyvizsgáló hatalmazza fel az indításra, aki felszáll az induló vonatra - a vonat indulásakor ilyen esetben senki nem figyeli meg a kihaladó vonatot.

A Vb javasolja a MÁV Zrt.-nek, hogy Győr személypályaudvaron a külső forgalmi szolgálattevők tevékenységét úgy határozza meg, hogy az F.2. sz. Forgalmi Utasításban, valamint az Állomási Végrehajtási Utasításban előírt vonatfogadási kötelezettségének eleget tudjon tenni.

INTÉZKEDÉS:

BA2010-131-5-6: A MÁV Zrt. álláspontja szerint Győr személypályaudvaron nem szükséges a külső forgalmi szolgálattevők munkájának átszervezése, mert a vonatfogadási kötelezettség így is érvényesül. A Vb az ajánlásban foglaltakat továbbra is fenntartja.

7. BIZTONSÁGI AJÁNLÁS:

BA2010-131-5-7: A vizsgálat során a Vb megállapította, hogy Győr állomáson az utastájékoztató berendezés vizuális tábláit rendszeresen összefirkálják. Ezek a firkák azonban tartósan a kijelzőkön maradnak, azok nem kerülnek eltávolításra,a táblák így nehezen láthatóak.

A Vb javasolja a MÁV Zrt-nek, hogy a vizuális kijelző táblák láthatóságát folyamatosan biztosítsa annak érdekében, hogy az azokon megjelenő információk láthatóak legyenek.

INTÉZKEDÉS:

BA2010-131-5-7: A Biztonsági Ajánlásban foglaltakat a MÁV Zrt. elfogadta, végrehajtása folyamatos.

forrás: http://www.kbsz.hu/